各師市，兵團機關各部門、各直屬機構：

《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案》已經兵團同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

2024年4月8日

（此件公開發(fā)布）

關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施方案

為深入貫徹落實黨中央、國務院對醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┏B(tài)化監(jiān)管和推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革的部署要求，構建全領域、全流程的醫(yī)保基金安全防控機制，推進醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作，根據(jù)《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）精神，結合兵團實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大精神，深入貫徹落實習近平總書記關于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作重要指示批示，認真踐行以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實兵團第八次黨代會和兵團黨委八屆歷次全會精神，立足新發(fā)展階段，完整、準確、全面貫徹新發(fā)展理念，積極服務和融入新發(fā)展格局，著力推動高質量發(fā)展，扎實推進依法行政，加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，全面落實各方監(jiān)管責任，加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，綜合運用多種監(jiān)管方式，不斷完善長效監(jiān)管機制，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用貪占醫(yī)?；鸬倪`法行為，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好職工群眾根本利益。

二、主要任務

（一）壓緊壓實各方職責

1.強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任。各級醫(yī)保行政部門要加強對醫(yī)保經辦機構醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行等情況的監(jiān)督，促進醫(yī)保經辦機構業(yè)務規(guī)范。強化對定點醫(yī)藥機構納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療服務行為、醫(yī)療費用，以及參保人員醫(yī)?；鹗褂们闆r等方面的監(jiān)督。兵團醫(yī)保局負責監(jiān)督指導全兵團醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，各師市醫(yī)保行政部門負責落實好常態(tài)化監(jiān)管任務。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

2.強化醫(yī)保經辦機構審核檢查責任。各級醫(yī)保行政部門要督促醫(yī)保經辦機構建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理制度，加強內部全流程管理。醫(yī)保經辦機構要提高日常審核能力，強化對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用申報和參保人員醫(yī)療費用報銷的審核。醫(yī)保經辦機構通過智能審核等方式，對參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥所產生的費用進行審核后，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定時限及時予以結算支付。對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查。作出中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理的，要及時向醫(yī)保行政部門報告。發(fā)現(xiàn)或接收的問題線索應當由醫(yī)保行政部門處理的，應及時移交處理。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

3.強化定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任。定點醫(yī)藥機構要建立健全與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P的內部管理制度，合理、規(guī)范使用醫(yī)?；?，明確專門機構或者人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，按要求組織開展醫(yī)保基金相關政策法規(guī)培訓，及時開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監(jiān)督檢查。加強醫(yī)藥服務規(guī)范管理，遵守信息安全相關規(guī)定，全面、準確、及時上傳相關數(shù)據(jù)，做好就診患者和購藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄適用認定、記錄和檢查檢驗報告存檔、集中帶量采購中選藥品和耗材使用情況等工作。緊密型醫(yī)共（聯(lián)）體牽頭醫(yī)療機構要落實內部管理責任，加大醫(yī)保基金使用情況在各類績效考核中的權重，主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椤＃ū鴪F醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，各師市按職責分工負責）

4.強化行業(yè)部門主管責任。衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、審計等部門要按照職責分工，落實相關監(jiān)管責任。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，強化醫(yī)務人員職業(yè)操守和職業(yè)道德教育；市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查，治理亂收費現(xiàn)象，加強藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經營行為，切實維護消費者權益；審計部門負責對醫(yī)?；鸹I集、管理使用及相關政策措施落實情況的審計，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)問題，及時移送相關部門查處。對于未納入醫(yī)保協(xié)議管理，但其行為與醫(yī)?；鹗褂妹芮邢嚓P、影響基金合理使用的機構等，要按照“誰審批、誰監(jiān)管，誰主管、誰監(jiān)管”的原則，落實監(jiān)管責任。（兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、審計局，各師市等按職責分工負責）

5.強化兵師兩級監(jiān)管責任。兵團、師市對本轄區(qū)內醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作負領導責任，統(tǒng)籌區(qū)域內各部門資源，形成監(jiān)管合力，及時協(xié)調解決醫(yī)?；疬\行風險、安全隱患、基金監(jiān)管經費保障等重大問題，充分發(fā)揮在基金監(jiān)管法治建設、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用。進一步完善醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管機制和執(zhí)法體制，組織督促所屬相關部門認真履行監(jiān)管職責，加強監(jiān)管能力建設，積極推進跨部門綜合監(jiān)管，及時協(xié)調解決監(jiān)管工作中的重大問題，為醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作提供有力保障。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

（二）抓實抓細常態(tài)化監(jiān)管

1.推進飛行檢查常態(tài)化。建立健全部門聯(lián)合檢查機制，制定并公開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理辦法，細化操作規(guī)程，規(guī)范飛行檢查及后續(xù)處置，建立飛行檢查年度公告及典型案例曝光制度。發(fā)揮飛行檢查帶動引領作用，用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規(guī)問題，及時匯總建立飛行檢查發(fā)現(xiàn)問題清單，為強化日常監(jiān)管、防范同類問題系統(tǒng)性頻發(fā)提供參照借鑒。（兵團醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委，各師市等按職責分工負責）

2.推進專項整治常態(tài)化。強化跨部門綜合監(jiān)管合力，加強醫(yī)保、法院、檢察院、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的協(xié)調聯(lián)動，常態(tài)化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為，加強部門間數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測分析，聯(lián)合衛(wèi)生健康、公安等相關部門著力推進大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點和應用，逐步構建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機結合的監(jiān)管新模式。強化案件線索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和掛牌督辦制度，積極開展部門聯(lián)合執(zhí)法，形成一案多查、一案多處的聯(lián)合懲戒機制。推動專項整治工作成果轉化為管用有效的查辦經驗及監(jiān)管規(guī)范標準，推進完善醫(yī)藥服務價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關機制。（兵團醫(yī)保局、公安局、司法局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，兵團法院、檢察院，各師市等按職責分工負責）

3.推進日常監(jiān)管常態(tài)化。加強醫(yī)保基金使用日常監(jiān)管，健全完善監(jiān)管工作機制和實施方案，細化監(jiān)督檢查工作規(guī)范、標準和要求。貫徹落實全國明確統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查工作指南等，提高日常監(jiān)管規(guī)范化水平。合理制定并嚴格執(zhí)行年度監(jiān)督檢查計劃，對數(shù)據(jù)指標異常的定點醫(yī)藥機構加強現(xiàn)場檢查，對上級部門交辦的問題線索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構開展現(xiàn)場核查，依法依規(guī)處理。強化醫(yī)保經辦支付環(huán)節(jié)費用審核，初審、復核、復審崗位設置應相互分離、相互制約、相互監(jiān)督，落實日常核查全覆蓋。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

4.推進智能監(jiān)控常態(tài)化。依托兵團醫(yī)保信息平臺，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調度平臺，加強對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能監(jiān)控，提升精準化、智能化水平。建立健全智能審核全流程管理機制、信息流轉反饋機制、疑點問題核查處理機制，加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識庫、規(guī)則庫建設和應用，加強動態(tài)維護升級，不斷提升智能監(jiān)控效能。開展藥店場景監(jiān)控和醫(yī)療機構門診、住院身份核驗監(jiān)控試點，對重點人群、關鍵場所、關鍵環(huán)節(jié)遠程監(jiān)管。運用“大數(shù)據(jù)+現(xiàn)場”監(jiān)督檢查方式，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對性地加大宏觀管控、現(xiàn)場檢查執(zhí)法和精準打擊力度。（兵團醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，各師市按職責分工負責）

5.推進社會監(jiān)督常態(tài)化。進一步完善舉報投訴機制，依托全國醫(yī)?；鹋e報投訴管理系統(tǒng)（全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺醫(yī)?；鹋e報投訴管理功能模塊），暢通投訴渠道，規(guī)范處置流程，嚴格核查處理。落實舉報獎勵制度，調動全民參與醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督的積極性。持續(xù)開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)?；鹗褂们闆r向社會公示制度，鼓勵社會監(jiān)督。（兵團醫(yī)保局、財政局，各師市按職責分工負責）

（三）健全完善制度機制

1.完善監(jiān)管制度機制。進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監(jiān)管難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實監(jiān)管責任。實施分類處置，綜合運用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處，同時做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接。建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)保基金的內生動力。（兵團醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委，兵團法院、檢察院，各師市等按職責分工負責）

2.完善部門間協(xié)同監(jiān)管機制。加強醫(yī)保部門與公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門的貫通協(xié)同、信息共享，以兵團醫(yī)保信息平臺為支撐，不斷完善信息數(shù)據(jù)比對分析，動態(tài)監(jiān)測預警造假欺詐、重復套騙醫(yī)?；鸬葐栴}，及時高效挖掘欺詐騙保違法犯罪線索，實現(xiàn)部門間線索互移、標準互認、結果互通。加強行政執(zhí)法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領域違法犯罪行為。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責問責機制，強化震懾效應。（兵團醫(yī)保局、發(fā)展改革委、公安局、司法局、財政局、衛(wèi)生健康委、審計局、市場監(jiān)管局，兵團法院、檢察院，各師市等按職責分工負責）

3.建立健全信用管理制度。推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業(yè)、人員信用分級分類管理，探索建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管告知承諾制，將履行承諾情況納入信用記錄，強化信用等級評價結果與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動定點醫(yī)藥機構通過自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，主動履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責任。根據(jù)信用評級，對失信定點醫(yī)藥機構，可通過協(xié)議管理在資金結算等方面采取懲戒措施；對相關責任人員，可按照醫(yī)保協(xié)議中止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業(yè)，可按規(guī)定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用評價、醫(yī)藥集中采購、掛網資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可按規(guī)定采取暫停醫(yī)療費用聯(lián)網結算等措施。強化跨行業(yè)、跨領域、跨部門守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，探索建立信用修復、異議申訴等機制。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。將醫(yī)療保障領域相關信用信息及時通過“信用中國（兵團）”網站依法向社會公開。（兵團醫(yī)保局、發(fā)展改革委、市場監(jiān)管局、衛(wèi)生健康委，各師市按職責分工負責）

4.建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。創(chuàng)新方式方法，完善異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度和跨區(qū)域工作機制，加強信息共享，統(tǒng)一標準，開展聯(lián)審互查。就醫(yī)地探索建立異地就醫(yī)結算費用監(jiān)管機制，強化區(qū)域協(xié)作，建立就醫(yī)地與參保地跨區(qū)域基金監(jiān)管聯(lián)合檢查、異地協(xié)查、問題線索橫向移送、異地就醫(yī)違規(guī)問題協(xié)同處理等工作機制。將跨省異地就醫(yī)直接結算作為飛行檢查、日常監(jiān)管等工作的重點。參保地要加強異地就醫(yī)結算異常數(shù)據(jù)的分析，對發(fā)現(xiàn)的問題及時向就醫(yī)地醫(yī)保部門發(fā)出協(xié)查申請，就醫(yī)地醫(yī)保部門和定點醫(yī)藥機構做好異地就醫(yī)涉嫌違法違規(guī)問題現(xiàn)場核查工作，必要時與衛(wèi)生健康部門共同協(xié)查。加大異地就醫(yī)監(jiān)管政策宣傳力度，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。（兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委，各師市按職責分工負責）

5.建立健全重大事項處置機制。加強日常監(jiān)管信息報送，做好預警監(jiān)測和提前研判，完善處置及應對規(guī)程，加強針對性培訓，提升各級醫(yī)保行政部門應對處置重大事項能力。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管嚴重問題或存在重大風險隱患的，兵團醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式，督促指導相關師市醫(yī)保行政部門及定點醫(yī)藥機構等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

三、強化保障措施

（一）加強組織實施。各師市各有關部門要充分認識加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的重要意義，加強組織領導，細化目標任務，明確職責分工，強化責任落實，統(tǒng)籌推進各項工作。健全部門聯(lián)動機制，協(xié)同開展醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。（兵團醫(yī)保局、發(fā)展改革委、公安局、司法局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生健康委、審計局、市場監(jiān)管局，兵團法院、檢察院，各師市按職責分工負責）

（二）提升監(jiān)管能力。各師市各有關部門要加大人員、車輛、裝備、技術、經費等方面的支持力度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供有力保障。建立健全監(jiān)管人員考核考勤、崗位晉升等各項制度，加強監(jiān)管人員業(yè)務能力培養(yǎng)，經常性開展政策法規(guī)培訓，著力建設復合型監(jiān)管隊伍，不斷提升法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。（兵團醫(yī)保局、司法局、財政局、人力資源社會保障局，各師市按職責分工負責）

（三）強化責任追究。兵團、各師市要切實履行監(jiān)管職責，對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴導致醫(yī)?；鸢踩嬖谥卮箫L險隱患或造成嚴重后果的，以及在監(jiān)管工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度，定期通報基金監(jiān)管工作進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工作。（兵團醫(yī)保局，各師市按職責分工負責）

（四）做好宣傳教育。各師市各有關部門要加大醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)宣傳力度，充分利用各種媒介平臺，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策宣傳解讀。持續(xù)做好集中宣傳月工作，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，常態(tài)化開展維護醫(yī)?；鸢踩麄鹘逃?，營造良好輿論氛圍。（兵團醫(yī)保局、公安局、衛(wèi)生健康委，兵團法院、檢察院，各師市按職責分工負責）

新疆生產建設兵團辦公廳

2024年4月29日印發(fā)