定點醫(yī)療機構是參保群眾獲得基本醫(yī)療服務的主要場所，是促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的關鍵環(huán)節(jié)。為強化兵團定點醫(yī)療機構管理，更好地貫徹落實國家醫(yī)療保障局有關工作要求，近日，兵團醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)了國家醫(yī)保局《關于進一步加強醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構管理的通知》（以下簡稱《通知》），現(xiàn)對《通知》有關內(nèi)容解讀如下。

一、《通知》出臺背景

《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)保局令第2號，以下簡稱“2號令”）實施以來，各地認真貫徹落實政策要求，加強和規(guī)范定點管理，為賦能醫(yī)療機構發(fā)展、提高醫(yī)?；鹗褂眯?、更好保障廣大參保人員權益發(fā)揮了積極作用。但同時也存在醫(yī)保定點資源配置不均衡、管理能力和手段相對滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問題。特別是近些年醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構虛假診療服務、偽造醫(yī)學文書等行為高發(fā)頻發(fā)，嚴重影響醫(yī)?；鸢踩?，損害參保人員合法權益，引起社會廣泛關注。為進一步加強管理，結(jié)合當前新形勢、新要求，國家起草了《通知》。為推進兵團醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，提升醫(yī)?，F(xiàn)代化治理水平，依法依規(guī)強化協(xié)議管理，從嚴抓好醫(yī)?；鸨O(jiān)管，促進定點醫(yī)療機構提升管理服務水平，確保醫(yī)?；鸢踩?，我們向兵團各統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)發(fā)了《通知》。

二、《通知》主要內(nèi)容

《通知》聚焦納入定點、協(xié)議管理、退出等關鍵環(huán)節(jié)，嚴把入口關、規(guī)范過程管理、強化退出機制。從三個方面明確工作舉措及工作要求：

一是嚴把入口管理。包括合理確定定點醫(yī)療機構資源配置，對各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門如何綜合多種因素確定本地定點醫(yī)療機構資源配置及動態(tài)調(diào)整提出明確要求；細化定點醫(yī)療機構申報條件，包括按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，嚴禁醫(yī)務、醫(yī)技人員“掛證”行醫(yī)，影像結(jié)果上傳調(diào)閱等；規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務價格政策，明確了非公立醫(yī)療機構申請納入醫(yī)保定點的，執(zhí)行醫(yī)療服務項目和價格的具體要求；新納入定點醫(yī)療機構設立6個月政策輔導期，對政策輔導期內(nèi)醫(yī)保部門需要開展的工作以及政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題的處理方式提出具體要求。

二是加強日常管理。包括強化協(xié)議履約管理，明確費用審核、落實預付金、即時結(jié)算政策要求等；加強醫(yī)保支付管理，對醫(yī)療機構配合醫(yī)保部門推進支付方式改革以及禁止轉(zhuǎn)嫁費用等提出具體要求；推動藥品和耗材平臺采購，對“無碼不采”“無碼不付”提出要求；規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，對定點醫(yī)療機構落實處方外配管理、應用醫(yī)保電子處方中心等提出要求；落實醫(yī)保支付資格管理要求，對定點醫(yī)療機構做好相關人員信息維護和動態(tài)更新并對相關人員采取“駕照式”記分等提出要求；做好重點人群住院管理，對落實困難群眾就醫(yī)單獨定點，加強對精神疾病、醫(yī)療康復病人以及醫(yī)療救助對象等特殊群體異常住院行為的監(jiān)測等提出具體要求。

三是嚴格監(jiān)管和退出機制。在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務院令第735號）和“2號令”規(guī)定的解除協(xié)議情形的基礎上，對部分情形進行了細化和延伸，總體符合當前基金監(jiān)管新形勢，有其必要性。此外，明確了持續(xù)強化基金監(jiān)管，全面推進追溯碼監(jiān)管應用，完善智能審核監(jiān)管“兩庫”，加大異常結(jié)算數(shù)據(jù)檢查力度，梳理制定定點醫(yī)療機構自查自糾問題清單，深入開展自查自糾等。完善推動行行、行刑、行紀銜接，形成打擊欺詐騙保工作合力等要求。

同時，《通知》強調(diào)了2個方面：一是各地醫(yī)保部門要切實加強領導、落實責任，加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、行政審批部門的溝通，形成“資源配置均衡、就醫(yī)便捷有序、服務合理必要、行業(yè)規(guī)范發(fā)展”的醫(yī)保定點管理新格局。二是工作中要加強對醫(yī)保工作人員、定點醫(yī)療機構工作人員的宣傳培訓，做好社會面政策解讀，及時回應群眾關切。