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    職工醫(yī)療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是建立社會主義市場經(jīng)濟體制的客觀要求和配套工程。只有建立起新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，使它和職工養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、女工生育等保險制度一起，形成比較完善的社會保障體系，才能使職工的基本生活得到較好的保障，促進經(jīng)濟發(fā)展和各項改革繼續(xù)深入進行?，F(xiàn)根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）精神，對我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革提出如下實施意見。

    一、改革的目標和基本原則

    醫(yī)療保險制度改革的目標是：從1999年起在全區(qū)范圍內(nèi)初步建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制，覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動者，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度；逐步形成包括基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助以及商業(yè)醫(yī)療保險等多層次的醫(yī)療保障體系。

    建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則是：保障職工的基本醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險水平要與我區(qū)社會生產(chǎn)力發(fā)展水平和地方財政、企業(yè)和職工的實際承受能力相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加社會基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。

    基本醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。

    二、基本醫(yī)療保險實施范圍

    基本醫(yī)療保險實施范圍是：凡在我區(qū)境內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括各類企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作制企業(yè)等）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不參加，但應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步納入基本醫(yī)療保險，具體辦法另行研究制定。

    基本醫(yī)療保險的組織實施，以縣（市）為統(tǒng)籌單位，待條件成熟后，逐步提高統(tǒng)籌層次。中央和自治區(qū)所屬單位及其職工按照屬地管理原則參加所在縣（市）的統(tǒng)籌，執(zhí)行屬地統(tǒng)一政策。

    三、基本醫(yī)療保險基金籌集辦法

    基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。各地要合理確定當?shù)鼗踞t(yī)療保險籌資水平。用人單位繳費率按照測算的實際比例，一般控制在職工工資總額的6％左右。職工個人繳費率，起步階段按本人工資收入的2％繳納。今后隨著經(jīng)濟發(fā)展和職工工資增加，用人單位和職工繳費率應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。

    基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金；一部分劃入個人賬戶，其標準可按用人單位繳費總額的30％左右掌握，具體比例由各縣（市）根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素研究確定。

    用人單位繳費列支渠道：行政機關(guān)和全額預(yù)算管理的事業(yè)單位（包括醫(yī)療機構(gòu)），由各級財政在預(yù)算內(nèi)資金中列支；其他事業(yè)單位按原渠道列支；企業(yè)在職工福利費中列支。

    用人單位和職工個人（發(fā)工資時單位代為扣繳）繳納的醫(yī)療保險費，按月劃轉(zhuǎn)到當?shù)厣鐣ｋU事業(yè)管理局在銀行開設(shè)的專戶?；踞t(yī)療保險繳費基數(shù)要嚴格按照國家規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑計算，高于自治區(qū)上年度職工平均工資300％的，按300％核定繳費基數(shù)；繳費工資低于自治區(qū)上年度職工平均工資60％的，按60％核定繳費基數(shù)。

    四、基本醫(yī)療保險費用的給付辦法

    各地要根據(jù)籌資水平合理確定基本醫(yī)療保險的支付水平，并制定相關(guān)的支付范圍和標準。要明確統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不能互相擠占。個人賬戶主要支付起付線以下的醫(yī)療費用或門診醫(yī)療費用及定點藥店的購藥費用，也可用于使用統(tǒng)籌基金時個人自負部分的醫(yī)療費。統(tǒng)籌基金主要支付起付線以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分開管理的方式，可采用按費用劃分、按門診住院劃分和按病種劃分等幾種形式，具體辦法，各縣（市）要從實際出發(fā)，考慮本地區(qū)管理手段和經(jīng)濟條件自行研究確定。

    個人賬戶原則上要實行社會化管理，社會化管理目前確有困難的，可以暫時委托用人單位代管。個人賬戶資金只能用于支付本人的醫(yī)療費用，其本金和利息歸個人所有，節(jié)余歸己，超支自理，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不能提取現(xiàn)金或挪作他用。職工本人因工作調(diào)動，個人賬戶應(yīng)隨同工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)，繼續(xù)使用。

    要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍左右。統(tǒng)籌基金最高支付限額是指一個年度內(nèi)從統(tǒng)籌基金中支付醫(yī)療費用的總額。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付。患者在使用統(tǒng)籌基金時，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可通過建立企業(yè)補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險及社會救助等制度，采取多渠道籌集的辦法解決。為了鼓勵職工節(jié)省醫(yī)療費用，各地要研究探索建立科學(xué)合理的獎勵機制。社會統(tǒng)籌基金、個人賬戶、起付標準、最高支付限額及統(tǒng)籌基金中個人負擔比例的具體管理辦法，由各市、縣研究確定。

    五、基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督

    基本醫(yī)療保險費用的支出要實行總量控制，堅持“以收定支、收支平衡”的原則，各地不得相互攀比，盲目提高待遇水平?；踞t(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”，基金專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

    醫(yī)療保險費用要及時按規(guī)定劃轉(zhuǎn)和結(jié)算，保證基金的及時足額支付。要建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。

    基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月整存整取存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人賬戶結(jié)存的本金和利息定期進行結(jié)算和公布。

    各地要按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于加強社會保險基金征繳工作意見的通知》規(guī)定，強化基本醫(yī)療保險基金征繳工作，保證醫(yī)療保險基金及時、足額征繳到位?；踞t(yī)療保險費任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫(yī)療保險費，違者可按有關(guān)規(guī)定進行處罰。

    各級勞動行政部門所屬的社會保險事業(yè)管理局負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付，并建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度。各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對基本醫(yī)療保險基金和社會保險事業(yè)管理局的收支情況進行審計。各市、縣還應(yīng)設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。社會保險事業(yè)管理局從事醫(yī)療保險工作人員的事業(yè)經(jīng)費經(jīng)主管部門審核同意并報同級財政部門審批后列入預(yù)算，由財政撥款，不得從基金中提取。

    六、推進醫(yī)療機構(gòu)改革加強醫(yī)療服務(wù)管理

    醫(yī)療藥品體制改革與職工醫(yī)療保險制度改革密切相關(guān)，關(guān)系到醫(yī)療保險制度改革的成敗。醫(yī)療和藥品機構(gòu)改革必須與醫(yī)療保險制度改革同步進行，自治區(qū)衛(wèi)生廳、醫(yī)藥監(jiān)督管理部門要盡快制定醫(yī)療和藥品改革實施方案。各地、各部門要認真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）和自治區(qū)黨委、政府的有關(guān)規(guī)定，盡快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)調(diào)整，加快醫(yī)療機構(gòu)改革步伐，規(guī)范醫(yī)療行為，減員增效，分流富余人員，降低醫(yī)療和藥品成本，提高衛(wèi)生資源的利用效率。要以較少的經(jīng)費投入，使廣大人民群眾得到基本的醫(yī)療服務(wù)，并促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

    要認真確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標準。自治區(qū)人事勞動廳要抓緊會同衛(wèi)生、財政等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標準和醫(yī)藥費用結(jié)算辦法，制定全區(qū)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及相關(guān)的管理辦法。

    基本醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，要制定科學(xué)合理的醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。自治區(qū)人事勞動廳會同自治區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政等部門，制定全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店的資格審定辦法。各市、縣社會保險事業(yè)管理局要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，商有關(guān)部門選擇若干個定點醫(yī)療機構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店，要同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽定有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、費用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確各自的責任、權(quán)利和義務(wù)。各地要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持醫(yī)院處方在若干定點藥店購藥。自治區(qū)醫(yī)藥管理局要組織有關(guān)部門制定定點藥店購藥藥事事故處理辦法，及時解決職工購藥出現(xiàn)的問題。自治區(qū)和當?shù)貏趧有姓块T及社會保險事業(yè)管理局要組織衛(wèi)生、物價等有關(guān)部門對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的收費和醫(yī)療服務(wù)等情況進行監(jiān)督檢查，對違反基本醫(yī)療保險有關(guān)政策和不認真履行協(xié)議規(guī)定的，要進行嚴肅處理。

    各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和標準，制定診療措施，因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店要積極配合社會保險事業(yè)管理局對醫(yī)療費用進行審查審核，并提供參保人員醫(yī)療診治資料及賬目清單。要向社會和職工公布收費標準并接受物價和工商部門的監(jiān)督，要為職工就醫(yī)提供各種便利條件，簡化手續(xù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

    各地要本著合理控制費用，方便結(jié)算等原則，在綜合考慮基本醫(yī)療保險水平、醫(yī)療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎(chǔ)上，研究制定科學(xué)合理的費用結(jié)算辦法，加強醫(yī)療費用支出管理。

    各級財政、衛(wèi)生、勞動、物價等部門要對醫(yī)療機構(gòu)進行經(jīng)濟運行分析和成本核算，在實行醫(yī)藥分開核算，分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎(chǔ)上，合理提高醫(yī)療技術(shù)收費價格，體現(xiàn)醫(yī)術(shù)勞務(wù)價值。要積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

    七、妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

    離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不納入基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌范圍，按現(xiàn)行辦法管理，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療保險費用的籌集仍按原渠道解決，單位支付確有困難的，由同級財政審核同意后幫助解決。具體辦法另行制定。

    退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險待遇和個人負擔部分要給予適當照顧，用人單位繳費劃入個人賬戶的比例要適當高于在職職工，統(tǒng)籌基金中個人負擔的比例也應(yīng)給予照顧。具體辦法由各市、縣根據(jù)本地實際研究確定。

    破產(chǎn)、拍賣、撤銷等企業(yè)在資產(chǎn)清算時，要優(yōu)先補清欠繳職工的醫(yī)療費和預(yù)留離退休人員醫(yī)療費。按照國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定，由原單位按照當?shù)仉x退休人員人均醫(yī)療費標準一次性繳納10年的醫(yī)療保險費，由當?shù)厣鐣ｋU事業(yè)管理局負責其離退休人員的基本醫(yī)療。

    國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心（站）按照自治區(qū)上年度職工平均工資的60％為基數(shù)代職工全額繳納。

    職工因工傷、生育支出的醫(yī)療費仍按國家有關(guān)規(guī)定由原渠道列支，不列入基本醫(yī)療保險范圍；已開展工傷、生育保險社會統(tǒng)籌的市縣，其醫(yī)療費由工傷、生育保險基金列支。

    參加基本醫(yī)療保險的人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費，不列入基本醫(yī)療保險支付范圍。因交通事故及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定辦理。

    國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助政策。具體辦法待國家統(tǒng)一規(guī)定出臺后另行制定。

    有條件的企業(yè)，經(jīng)同級財政、勞動等有關(guān)部門批準、在參加基本醫(yī)療保險并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的前提下，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。鼓勵企業(yè)職工積極參加商業(yè)醫(yī)療保險，單位可建立職工投保的激勵機制，適當給予補助。各地要多渠道籌措資金，積極建立醫(yī)療保險社會救助制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險和社會救助等主要用于支付社會統(tǒng)籌基金最高支付限額以上或其他醫(yī)療保險費用。具體辦法由各市、縣研究制定。

    八、基本醫(yī)療保險制度改革的實施步驟

    全區(qū)基本醫(yī)療保險制度改革工作總的要求是從1999年初開始，年底基本完成。具體實施步驟是：

    上半年為準備階段，主要任務(wù)是：研究部署醫(yī)改工作；各縣（市）對本地區(qū)的參統(tǒng)單位、職工人數(shù)、財政、企業(yè)的醫(yī)療費支付水平和經(jīng)濟承受能力等基本情況進行調(diào)查和測算，確定符合當?shù)貙嶋H的籌資比例，為制定本地區(qū)的醫(yī)改實施方案做準備；自治區(qū)人事勞動、財政、衛(wèi)生、醫(yī)藥管理等部門要按照國家有關(guān)規(guī)定，制定我區(qū)醫(yī)改相關(guān)的配套政策。

    下半年為組織實施階段。主要任務(wù)是：各縣（市）在第四季度前將醫(yī)療保險制度改革實施方案報自治區(qū)人民政府審批；抓好各地醫(yī)改方案的組織實施工作，成熟一個實施一個。銀川市、青銅峽市要求先行實施運行。其他各縣（市）力爭在年底前實施運行，年底前實施確有困難的縣（市）最遲在2000年上半年實施運行。

    2000年至2003年期間，要按照國家總體規(guī)劃要求，逐步擴大保險范圍，提高統(tǒng)籌層次，初步建立起符合我區(qū)實際的多層次的醫(yī)療保障體系。

    九、加強醫(yī)療保險制度改革的組織領(lǐng)導(dǎo)

    醫(yī)療保險制度改革政策性強，涉及面廣，難度大，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，關(guān)系到廣大職工的切身利益，必須加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，密切配合，積極穩(wěn)妥地進行。

    各級人民政府要切實加強領(lǐng)導(dǎo)，自治區(qū)政府成立由主管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負責人組成的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全區(qū)醫(yī)改工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。具體工作由自治區(qū)人事勞動廳負責。各市、縣也要成立醫(yī)療保險制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組，負責研究醫(yī)療保險制度改革實施方案和重大問題的決策，協(xié)調(diào)解決各方面的關(guān)系和疑難問題。各市、縣人事勞動部門及社會保險事業(yè)管理局按照各自的職能分工負責本地區(qū)職工基本醫(yī)療保險的實施工作；各級財政、衛(wèi)生、醫(yī)藥管理等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，相互支持，齊心協(xié)力，共同做好職工基本醫(yī)療保險制度改革工作；財政、人事、編制等部門要保證社會保險事業(yè)管理局開展業(yè)務(wù)所必需的人員和業(yè)務(wù)經(jīng)費。各級社會保險事業(yè)管理局要建立健全醫(yī)保組織，盡快配備熟悉社會保險政策、懂財務(wù)、精通計算機、熟悉醫(yī)療衛(wèi)生管理的專業(yè)人員，以利于開展工作。所需人員，可先從有關(guān)部門和人事勞動部門內(nèi)部臨時抽調(diào)，也可采取公開、公平、統(tǒng)一考試的辦法從現(xiàn)有行政事業(yè)單位中擇優(yōu)錄取。

    自治區(qū)和各市、縣要在建立健全機構(gòu)的同時，對醫(yī)改工作人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要盡快創(chuàng)造條件，建立計算機網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)，提高工作效率，為職工提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，以適應(yīng)醫(yī)改工作的需要。

    各地各有關(guān)部門要適時適度做好醫(yī)療保險制度改革的宣傳和政治思想工作，爭取社會各界和廣大職工的理解和支持，確保我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的順利實施。

    1999年8月25日