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各省、自治區(qū)、直轄市分行，計劃單列市分行：

    為貫徹落實《中華人民共和國擔保法》和《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，規(guī)范牡丹卡業(yè)務的操作與管理，促進牡丹信用卡業(yè)務健康發(fā)展，總行對《牡丹信用卡章程》、《牡丹卡管理規(guī)定和操作規(guī)則》進行了修改和補充，現(xiàn)印發(fā)給你們，并將有關事項通知如下：

    一、新印發(fā)的《中國工商銀行牡丹信用卡章程》和《牡丹卡業(yè)務管理規(guī)定和操作規(guī)則部分條文修改意見》自1996年4月1日起實行，1993年11月印發(fā)的人民幣牡丹信用卡章程同時廢止。

    二、根據(jù)《中華人民共和國擔保法》和《全國人民代表大會常務委員會關于懲治破壞金融秩序犯罪的決定》，新的牡丹卡章程和管理規(guī)定對有關擔保和懲治信用卡犯罪等內容作了相應的修改和補充，各行應結合有關的金融法規(guī)，組織轄內各發(fā)卡機構認真學習新章程和新規(guī)定，抓緊修改業(yè)務實施細則，利用多種形式對社會進行宣傳，加強業(yè)務培訓，確保新章程和新規(guī)定的實施。

    三、對原采用抵押或質押方式擔保的，各行應根據(jù)新章程和新規(guī)定，通知持卡人到發(fā)卡機構及其他部門按法定程序補辦有關手續(xù)。

    四、各行應按照新章程和領用牡丹卡協(xié)議，印制新的牡丹卡申請表，于1996年4月1日啟用。舊申請表可繼續(xù)使用，但須另附新章程和領用牡丹卡協(xié)議。

    五、新章程按照中國人民銀行的規(guī)定，將透支超過三十天或透支超過限額的利率調整為日息萬分之十五，不實行分段計算，并在單位卡上凸印“DWK”三個字符。對此，各行應抓緊時間調整計算機程序和打卡程序，確保1996年4月1日按新規(guī)定計息和打卡。

    六、新章程和新規(guī)定執(zhí)行中的情況和問題請及時向總行信用卡部反映。

    附一：

中國工商銀行牡丹信用卡章程（1996年4月1日）

    第一條  牡丹信用卡（以下簡稱牡丹卡）是中國工商銀行以服務為宗旨，向社會提供的以人民幣結算的信用卡。

    牡丹卡具有：轉帳結算、存取現(xiàn)金、消費信用等功能。

    第二條  牡丹卡分為金卡和普通卡。凡具有法人資格的工商企業(yè)、機關團體、行政事業(yè)單位和有穩(wěn)定收入、具有完全民事行為能力的個人，均可向中國工商銀行牡丹卡發(fā)行機構（以下簡稱發(fā)卡機構）申領金卡或普通卡。

    第三條  單位和個人申領牡丹卡，應在發(fā)卡機構開立備用金帳戶。金卡可免交或交存一定數(shù)量的備用金，普通卡一千元起存，多存不限，并可隨時續(xù)存，銀行按照規(guī)定的活期存款利率計付利息。

    第四條  單位和個人申領牡丹卡，均須辦理填列申請表手續(xù)，確認履行《領用牡丹卡協(xié)議》，并按發(fā)卡機構的規(guī)定提供擔保。擔?？刹捎帽ＷC、抵押或質押方式是否批準單位或個領卡申請和是否批準領用金卡，均由發(fā)卡機構決定。

    第五條  以保證方式為領卡人擔保的法人、其他組織或公民，對持卡人因使用牡丹卡而發(fā)生的債務承擔連帶責任。

    以財產(chǎn)抵押或質押方式擔保的，持卡人無力償還牡丹卡債務時，均按《中華人民共和國擔保法》的有關規(guī)定辦理。

    第六條  單位可申領若干張金卡或普通卡，但必須在申請表中指定持卡人。個人卡主卡持卡人可為其配偶及年滿十八周歲的親屬申領副卡。

    牡丹卡只限申請表填列的申領人本人使用，一律不得轉讓或轉借。

    第七條  持卡人須按年交納手續(xù)費，金卡每年八十元，普通卡每年二十元。

    持卡人在特約單位購消費無須支付任何附加費用，在異地存款一千元以下或在異地支取現(xiàn)金的，須支付1％手續(xù)費；在異地存款一千元（含）以上的，均支付手續(xù)費十元；在非特約單位轉帳結算時，按轉帳金額的0.5％支付手續(xù)費，最低不少于十元，最高不超過五百元。

    第八條  持卡人用牡丹卡購物消費或支取現(xiàn)金，均須同時出示身份證件（居民身份證、軍官證、護照、回鄉(xiāng)證），在中國工商銀行自動柜員機（ATM）上存取現(xiàn)金或在銷售點終端（POS）上轉帳結算，必須遵守發(fā)卡機構的有關規(guī)定。

    第九條  持卡人應在帳戶中保持足夠余額以備支用，如有急需可以在規(guī)定的限額內透支，由銀行提供信貸服務。透支金額和利息須在三十天內歸還。金卡帳戶透支限額五千元，普通卡帳戶透支限額一千元。透支利息自銀行記帳日起十五天內按日息萬分之五計算；超過十五天按日息萬分之十計算；超過三十天或透支超過規(guī)定限額的，按日息萬分之十五計算。本金或利息未還清又透支的，透支日期連續(xù)計算。透支利息按最后期限或最高透支額的最高利率檔次計算。

    第十條  牡丹卡有效期最長為兩年，過期即失效，但持卡人使用牡丹卡所發(fā)生的債權債務關系不變。持卡人如果需要繼續(xù)使用，應辦理更換新卡手續(xù)。不更換新卡或中途停止使用的，須及時將牡丹卡交回發(fā)卡機構，并辦理銷戶手續(xù)。

    第十一條  特約單位受理牡丹卡業(yè)務，必須屬于《受理牡丹卡協(xié)議》，認真執(zhí)行《特約單位受理牡丹卡業(yè)務工作細則》。儲蓄所受理牡丹卡業(yè)務，應按照該業(yè)務有關規(guī)定辦理。

    第十二條  持卡人、保證人和工作調動、住址遷移或身份證件號碼變更，須書面通知發(fā)卡機構。遺失牡丹卡的，應立即就近向發(fā)卡機構書面申請掛失，并交納四十元掛失手續(xù)費。掛失前及發(fā)卡機構受理掛失起至次日二十四時（含）內的一切經(jīng)濟損失均由持卡人負責。

    第十三條  牡丹卡所有權屬于發(fā)卡機構。如持卡人違背本章程有關條款，發(fā)卡機構不必提出理由，亦不必預先通知即可取消持卡人使用牡丹卡的資格，追回欠款，并可授權有關銀行或特約單位收回其牡丹卡。

    偽造、變造牡丹卡，使用偽造或作廢的牡丹卡，冒用他人牡丹卡進行詐騙活動的，依法追究刑事責任。

    第十四條  本章程由中國工商銀行總行負責解釋，修改亦同。

    附二：

牡丹卡業(yè)務管理規(guī)定和操作規(guī)則部分條文修改意見

    一、第一章第七條（二）改為“持卡人在發(fā)卡機構辦理定期存款，并以存單作質押擔保的，其定期存款分別通過‘單位定期存款’和‘定期儲蓄存款’科目核算”。第八條（一）1.第二行去掉“3098”，將“XXX”向前移至與第一行凸字對齊；第三行“MR或MS.XXXXX”改為“DWK.MR或MS.XXXXXX”；G改為“持卡人開戶銀行的同城票據(jù)交換號或分轄行號”；H改為“牡丹卡有效期限，前為月份，后為年度”；I改為“DWK.為單位卡拼音縮寫（非單位卡缺省，后邊凸字向前補齊）MR或MS為先生或女士英文縮寫”；J改為“持卡人姓名的漢語拼音”；K改為“卡號向國際標準化過渡期間，持卡人在開戶銀行的帳號”；去掉L行，增加“以上為印有5309字樣萬事達卡的凸印內容和格式”。2.第三行“MR或MS.XXXX”改為“DWK.MR或MS.XXXXXX”；I改為“DWK.為單位卡拼音縮寫（非單位卡缺省，后邊凸字向前補齊）MR或MS為先生或女士英文縮寫”。

    二、第二章第一條（一）中的2.“申領單位交存十萬元以上擔保金，且每增加一張卡多交一萬元擔保金者；”改為“申領單位交存十萬元以上定期存款作質押，且每增加一張卡多交存一萬元定期存款作質押者”；（一）中的3.“單位領用普通卡一定時間，信譽好，有一定償還債務能力，并按規(guī)定交存擔保金者?！备臑椤皢挝活I用普通卡一定時間，信譽好，有一定償還債務能力，并按規(guī)定交存定期存款作質押者”。（二）中1.“……且申領人交存五千元以上擔保金者；”改為“……且申領人交存五千元以上定期存款作抵押者；”（二）中2.“……并交存一萬元以上擔保金者；”改為“……并交存一萬元以上定期存款作質押者；”。（五）“……并須提供具備擔保條件的擔保單位或有當?shù)貞艨?、在當?shù)毓ぷ鞯膿Ｈ??！备臑椤啊㈨毺峁┚邆錀l件的保證人?！?/P>

    第二章第二條“擔保形式及其基本條件”改為“申請領用個人卡的居民個人或個體經(jīng)濟戶，必須提供擔保。擔?？刹捎帽ＷC、抵押或質押形式。

    （一）保證。具有代為清償債務能力的法人、其他組織或者公民可以作牡丹卡申領人的保證人。法人或其他組織為保證人的，其辦公地點應在發(fā)卡機構所在地，遵守牡丹卡章程，履行領用牡丹卡協(xié)議。其中，金卡申領人的保證人必須在本市工商銀行開有存款帳戶；公民為保證人的，應有當?shù)卣綉艨?，在當?shù)毓ぷ?，有穩(wěn)定、正常的收入，年滿十八周歲，具有完全民事行為能力，并遵守牡丹卡章程，履行領用牡丹卡協(xié)議。

    （二）抵押。申領人或第三人以《中華人民共和國擔保法》所規(guī)定的財產(chǎn)作抵押，其抵押物應是易于確定價值，易于變現(xiàn)，且不易損壞的財產(chǎn)。抵押品的價值應在三萬元以上。申領人應辦理抵押品的登記手續(xù)。

    （三）質押。申領人或第三人以《中華人民共和國擔保法》所規(guī)定的動產(chǎn)或權利（目前僅限債券和工商銀行簽發(fā)的存款單）作質押，必須向發(fā)卡機構轉移其動產(chǎn)的占有權或將權利憑證交發(fā)卡機構保管，發(fā)卡機構應向出質人開出收據(jù)（一式二聯(lián)，格式附后），并加蓋業(yè)務公章。對記名的權利憑證，發(fā)卡機構應向簽發(fā)單位確認憑證的真實性，并通知簽發(fā)單位，出質后的憑證不得掛失和轉讓。質物應易于確定價值，易于變現(xiàn)，便于保管且不易損壞；權利憑證的有效期限應超過牡丹卡有效期限。質物的價值或權利折價應在二萬元以上，在牡丹卡有效期內，出質人不得向發(fā)卡機構請求返還。

    發(fā)卡機構應將質物或權利憑證入庫（柜）保管，收據(jù)須專夾保管，指定專人負責，同時建立抵（質）押物表外登記簿（格式附后）。業(yè)務主管應定期檢查，確保帳實相符。持卡人銷戶后，可憑身份證件取回質物或權利憑證?！?/P>

    三、第四章第一條“單位開戶的處理手續(xù)”改為：“發(fā)卡機構批準申請單位領卡后，應通知其前來領卡，并按規(guī)定向其收取備用金和手續(xù)費，申領人在發(fā)卡機構辦理定期存款并以存單作質押擔保的，還應按規(guī)定交存一定數(shù)量存款。

    會計分錄：

    借：有關科目

        貸：其他活期存款

        貸：手續(xù)費收入

        貸：單位定期存款

    單位卡帳戶的備用金一律從其基本存款帳戶轉帳存入，不得將商品貨款等直接存入備用金帳戶?！?/P>

    第四章第二條“個人開戶的處理手續(xù)”改為：“發(fā)卡機構批準申請人領卡后，應通知其前來領卡，并向其收取備用金和手續(xù)費，申領人在發(fā)卡機構辦理定期存款并以存單作質押擔保的，還應按規(guī)定交存一定數(shù)量的存款?！?/P>

    會計分錄不變“以財產(chǎn)作抵押擔保的，……?！备臑椤皞€人卡帳戶的備用金應以其持有的現(xiàn)金存入，或以其工資性款項及屬于個人的其他合法收入轉帳存入。以抵押或質押（不包括以發(fā)卡機構簽發(fā)的存款單作質押）形式擔保的，……?！?。

    第四章第五條（一）“……。單位和個人的擔保金，應按照相應的定期存款利率和計息辦法計算利息?！备臑椤啊?。單位和個人質押的定期存款，應按照相應的定期存款利率和計息辦法計算利息。”。

    四、第六章第一條（二）第一自然段前增加“單位卡在異地可按照國家現(xiàn)金管理規(guī)定提取少量現(xiàn)金，最高不得超過2千元。”

    五、第七章第一自然段后增加“單位卡不得用于10萬元以上的商品交易、勞務供應款項的大額結算，對此各發(fā)卡機構應嚴格掌握?！?/P>

    六、第十章第二條（四）改為“對有意拖欠透支款的，須收回持卡人牡丹卡，確實收不回時，可以編發(fā)止付名單，停止該卡使用，以防止透支款增加。如持卡人是以保證形式擔保的，發(fā)卡機構應立即向保證人發(fā)出承擔償還持卡人債務的通知書。如持卡人是以抵押或質押形式擔保的，發(fā)卡機構可依據(jù)領用牡丹卡協(xié)議，委托有關部門將其抵押物進行處理，或自行處理其質物或權利憑證，沖減債務，并將處理情況書面通知持卡人。抵（質）押物的價值或權利折價大于債務數(shù)的，差額轉入其帳戶；不能抵償債務的，仍由持卡人承擔償還責任。在此過程中，發(fā)卡機構要做好取證工作”。

    七、其他章節(jié)“擔保人”、“擔保單位”、“擔保人或擔保單位”字樣，均改為“保證人”。

    八、第十一章第三條改為“本規(guī)定和規(guī)則自1996年4月1日起實行，……”。

    附式略

    附三：

領用牡丹卡協(xié)議

    1.單位領用牡丹卡協(xié)議中國工商銀行（以下簡稱甲方）與牡丹卡申領單位（以下簡稱乙方），就乙方向甲方申領牡丹卡，達成如下協(xié)議。

    一、乙方同意甲方向有關部門、單位和個人了解乙方有關資金、財產(chǎn)和其他方面的情況；甲方應為乙方保密。

    二、乙方采用財產(chǎn)抵押方式擔保的，須到抵押物登記部門辦理登記手續(xù)；乙方采用質押方式擔保的，須向發(fā)卡機構轉移質物的占有權或將權利憑證（僅限債券和工商銀行簽發(fā)的存款單）交發(fā)卡機構保管，且在牡丹卡有效期內不得請求返還。

    權利憑證的有效期應超過牡丹卡有效期，乙方牡丹卡有效期滿辦理更換新卡手續(xù)后，權利憑證的有效期須相應延長。

    三、乙方采用保證方式擔保時，保證人亦應遵守牡丹卡章程，履行本協(xié)議有關條款，對乙方因使用牡丹卡而發(fā)生的債務負有連帶責任。

    四、保證人自愿為乙方持卡人領用牡丹卡擔保，并同意甲方向有關部門、單位或個人了解本人的資信情況；甲方應為保證人保密。

    五、保證人中途中不愿繼續(xù)為乙方擔保時，須向甲方提出書面申請退保，俟乙方清償了使用牡丹卡的債務，并交還甲方全部牡丹卡一個半月后，本協(xié)議擔保責任即可解除。否則，保證人仍負擔保責任。

    六、乙方牡丹卡有效期滿，保證人未提出書面退保要求的，甲方視同保證人繼續(xù)為乙方擔保；乙方換領新卡后，保證人繼續(xù)承擔保證責任。

    七、乙方應督促其持卡人遵守牡丹卡章程，并履行本協(xié)議有關條款。乙方自愿為其持卡人承擔使用牡丹卡的各種費用。

    八、乙方持卡人領取牡丹卡時，應立即在卡的背面簽名欄簽上與本人身份證件相同的姓名（應易于辨認）。否則，因此而產(chǎn)生的后果由乙方負責。

    九、乙方持卡人因使用牡丹卡而發(fā)生的各種收付款項，均由甲方記入乙方指定的帳戶，該帳戶存款不足發(fā)生透支時，乙方必須無條件承擔償還責任。

    十、未經(jīng)甲方允許，乙方不得超過甲方規(guī)定的透支限額和還款期限。否則，視同乙方涉嫌詐騙甲方資金；甲方有權收回乙方牡丹卡，并可以提請司法部門追究乙方法律責任。

    十一、乙方持卡人用牡丹卡購物、消費或支取現(xiàn)金的金額在一萬元（含）以上時，乙方同意甲方按該金額將資金從其存款帳戶轉入牡丹卡保證金專戶，停止計算利息，并根據(jù)有關單據(jù)從專戶中付款。

    十二、乙方持卡人須妥善保管卡片和個人密碼，所有使用密碼進行的牡丹卡交易均視同乙方持卡人個人所有；因轉借或轉讓牡丹卡而產(chǎn)生的一切后果，均由乙方負責。

    十三、乙方持卡人的牡丹卡遺失或被竊后發(fā)生經(jīng)濟損失的，如有下列情況之一，甲方不承擔任何責任：

    （一）乙方未辦妥掛失手續(xù)及辦妥掛失手續(xù)起至次日24時（含）內；

    （二）乙方與他人共謀欺詐或有其他不誠實行為；

    （三）甲方調查情況，遭乙方拒絕的；

    （四）乙方持卡人個人密碼泄密的。

    十四、如乙方或乙方持卡人與特約單位或儲蓄所發(fā)生交易糾紛，應由雙方自行解決。乙方不得以糾紛為理由，拒絕償還使用牡丹卡而發(fā)生的債務。

    十五、乙方持卡人使用的牡丹卡有效期滿，如不換領新卡，應于期滿前一個月以書面形式通知甲方。否則，甲方視同乙方將繼續(xù)用卡，并為乙方補制新卡，同時從乙方帳戶中收取年手續(xù)費。

    十六、乙方需要中途停止使用部分牡丹卡時，應將停止使用的牡丹卡交還甲方，其未了結的債務，仍由乙方負責。乙方需要增加持卡人時，須向甲方書面申請，經(jīng)甲方批準后，仍履行本協(xié)議。

    十七、牡丹卡章程一經(jīng)修改、公布，不論乙方是否得到通知，修改后的牡丹卡章程即為有效，并對甲、乙方及保證人具有約束力。

    十八、本協(xié)議自甲方接到乙方牡丹卡申請表時起生效。若甲方未發(fā)給乙方牡丹卡，其未發(fā)卡的理由無須向乙方解釋，本協(xié)議即行解除。乙方領用牡丹卡后要求解除本協(xié)議時，必須將全部牡丹卡交還甲方，俟清償了使用牡丹卡的一切債務后，本協(xié)議方可解除。否則，本協(xié)議繼續(xù)有效。

    十九、本協(xié)議適用于中華人民共和國有關法律，未盡事宜除甲、乙雙方另有約定外，依據(jù)甲方業(yè)務規(guī)定和金融業(yè)慣例辦理。

    2.個人領用牡丹卡協(xié)議中國工商銀行（以下簡稱甲方）與牡丹卡申領人（以下簡稱乙方），就乙方向甲方申領牡丹卡，達成如下協(xié)議。

    一、乙方同意甲方向有關部門、單位和個人了解乙方有關資金、財產(chǎn)和其他方面的情況；甲方應為乙方保密。

    二、乙方采用財產(chǎn)抵押方式擔保的，須到抵押物登記部門辦理登記手續(xù)；乙方采用質押方式擔保的，須向發(fā)卡機構轉移質物的占有權或將權利憑證（僅限債券和工商銀行簽發(fā)的存款單）交發(fā)卡機構保管，且在牡丹卡有效期內不得請求返還。權利憑證的有效期應超過牡丹卡有效期，乙方牡丹卡有效期滿辦理更換新卡手續(xù)后，權利憑證的有效期須相應延長。

    三、乙方采用保證方式擔保時，保證人亦應遵守牡丹卡章程，履行本協(xié)議有關條款，對乙方因使用牡丹卡而發(fā)生的債務負有連帶責任。

    四、保證人自愿為乙方及其副卡持卡人領用牡丹卡擔保，并同意甲方向有關部門、單位或個人了解本人的資信情況；甲方應為保證人保密。

    五、保證人中途不愿繼續(xù)為乙方擔保時，須向甲方提出書面申請退保。俟乙方清償了使用牡丹卡的債務，并交還甲方牡丹卡一個半月后，本協(xié)議擔保責任即可解除。否則，保證人仍負擔保責任。

    六、乙方牡丹卡有效期滿，保證人未提出書面退保要求的，甲方視同保證人繼續(xù)為乙方擔保；乙方換領新卡后，保證人繼續(xù)承擔擔保責任。

    七、乙方若領有副卡，應督促副卡持卡人遵守牡丹卡章程，并履行本協(xié)議有關條款。乙方自愿為副卡持卡人承擔使用牡丹卡的各種費用。

    八、乙方及其副卡持卡人領取牡丹卡時，應立即在卡片背面簽名欄簽上與本人身份證件相同的姓名（應易于辨認）。否則，因此而產(chǎn)生的后果由乙方負責。

    九、乙方及其副卡持卡人因使用牡丹卡而發(fā)生的各種收付款項，均由甲方記入乙方存款專戶，該專戶存款不足發(fā)生透支時，乙方必須無條件承擔償還責任。

    十、未經(jīng)甲方允許，乙方不得超過甲方規(guī)定的透支限額和還款期限。否則，視同乙方涉嫌詐騙甲方資金，甲方有權收回乙方牡丹卡，并可提請司法部門追究乙方法律責任。

    十一、乙方及其副卡持卡人用牡丹卡購物、消費工支取現(xiàn)金的金額在一萬元（含）以上時，乙方同意甲方按該金額將資金從其存款專戶轉入牡丹卡保證金專戶，停止計算利息，并根據(jù)有關單據(jù)從專戶中付款。

    十二、乙方及其副卡持卡人須妥善保管卡片和個人密碼，所有使用密碼進行的牡丹卡交易均視同乙方或其副卡持卡人個人所為；因轉借或轉讓牡丹卡而產(chǎn)生的一切后果，均由乙方負責。

    十三、乙方及其副卡持卡人的牡丹卡遺失或被竊后發(fā)生經(jīng)濟損失的，如有下列情況之一，甲方不承擔任何責任：

    （一）乙方未辦妥掛失手續(xù)及辦妥掛失手續(xù)起至次日24時（含）內；

    （二）乙方與他人共謀欺詐或有其他不誠實行為；

    （三）甲方調查情況，遭乙方拒絕的；

    （四）乙方或其副卡持卡人個人密碼泄密的。

    十四、如乙方與特約單位或儲蓄所發(fā)生交易糾紛，應由雙方自行解決。乙方不得以糾紛為理由，拒絕償還使用牡丹卡而發(fā)生的債務。

    十五、乙方使用的牡丹卡有效期滿，如不換領新卡，應于期滿前一個月以書面形式通知甲方。否則，甲方視同乙方將繼續(xù)用卡，并為乙方補制新卡。同時，從乙方帳戶中收取年手續(xù)費。

    十六、乙方需要中途停止使用副卡時，應將停止使用的牡丹卡交還甲方，其未了結的債務，仍由乙方負責。乙方需要增加副卡時，須向甲方書面申請，經(jīng)甲方批準后，仍履行本協(xié)議。

    十七、牡丹卡章程一經(jīng)修改、公布，不論乙方及其保證人是否得到通知，修改后的牡丹卡章程即為有效，并對甲方、乙方及其保證人具有約束力。

    十八、本協(xié)議自甲方接到乙方牡丹卡申請表時起生效。若甲方未發(fā)給乙方牡丹卡，其未發(fā)卡的理由無須向乙方解釋，本協(xié)議即行解除。乙方領用牡丹卡后要求解除本協(xié)議時，必須將所持牡丹卡（主、副卡）全部交還甲方，俟清償了使用牡丹卡的一切債務后，本協(xié)議方可解除。否則，本協(xié)議繼續(xù)有效。

    十九、本協(xié)議適用于中華人民共和國有關法律，未盡事宜除甲、乙方和保證人另有約定外，依據(jù)甲方業(yè)務規(guī)定和金融業(yè)慣例辦理。

    附四：牡丹卡申請表（略）