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類 別：保險(xiǎn)法規(guī)文 號(hào)：保發(fā)[1994]39號(hào)頒發(fā)日期：1996-05-29
地 區(qū)：全國行 業(yè)：衛(wèi)生和社會(huì)工作時(shí)效性：有效
第一章 總則
第二章 保險(xiǎn)對(duì)象
第三章 保險(xiǎn)期限
第四章 保險(xiǎn)費(fèi)
第五章 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任
第六章 除外責(zé)任
第七章 投保手續(xù)
第八章 給付手續(xù)
第九章 附則
各省、自治區(qū)、直轄市分公司，計(jì)劃單列市分公司，沈陽市人壽分公司，四川、長沙、大連、廈門壽險(xiǎn)公司：
為了更好地發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)業(yè)務(wù)的管理，使我公司的條款逐步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，總公司在總結(jié)部分省市分公司試辦經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《中國人民保險(xiǎn)公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》（以下簡稱《條款》）。該條款已經(jīng)中國人民銀行核準(zhǔn)（銀復(fù)〔1994〕21號(hào)）?，F(xiàn)將中國人民銀行《關(guān)于學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的批復(fù)》（注：本文未轉(zhuǎn)載）及《條款》印發(fā)給你們，并通知如下：
一、學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上在地級(jí)以上城市開辦，沿海和經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的縣級(jí)地區(qū)是否開辦該項(xiàng)保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)和直轄市分公司視當(dāng)?shù)厍闆r決定。
二、除目前已由當(dāng)?shù)卣疇款^開辦的社會(huì)保障型學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)之外，今后各地開辦該項(xiàng)業(yè)務(wù)，均要執(zhí)行本《條款》；現(xiàn)已由分公司自行設(shè)計(jì)條款并已開辦該項(xiàng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的地區(qū)，在一個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，要改用本《條款》。
三、請(qǐng)各分公司將執(zhí)行《條款》情況及時(shí)報(bào)告總公司人身保險(xiǎn)部。
中國人民保險(xiǎn)公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款
第一章 總則
第一條 為了保障青少年兒童的健康成長，減輕其住院醫(yī)療給家庭和社會(huì)造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不安定因素，特舉辦本保險(xiǎn)。
第二條 本保險(xiǎn)為學(xué)生及幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的附加保險(xiǎn)。只有在投保學(xué)生平安保險(xiǎn)或幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上才能附加投保本保險(xiǎn)。
第二章 保險(xiǎn)對(duì)象
第三條 凡在校的學(xué)生和在園的幼兒，身體健康者，均可作為本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人。
第四條 在投保前已患有白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保。
第三章 保險(xiǎn)期限
第五條 保險(xiǎn)期限為一年。自投保人一次交清保險(xiǎn)費(fèi)，并簽署保險(xiǎn)單的次日零時(shí)起至一年期滿日的二十四時(shí)止。期滿續(xù)保，另辦手續(xù)。
第四章 保險(xiǎn)費(fèi)
第六條 在校學(xué)生，每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)20元，幼兒園兒童每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)30元。如父母方能報(bào)銷一部分醫(yī)療費(fèi)用，則按本公司承擔(dān)剩余部分的比例，交納相應(yīng)的保險(xiǎn)費(fèi)。
第五章 保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任
第七條 本附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為每名被保險(xiǎn)人六萬元。
第八條 在本附加保險(xiǎn)有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害事故而在住院治療期間支出的必要而且合理的、按照公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的直接用于治療的住院床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、放射費(fèi)、檢查費(fèi)，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的?？浦委熧M(fèi)用、接受腎移植手術(shù)前的透析費(fèi)用和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)用，本公司根據(jù)投保時(shí)的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被保險(xiǎn)人上述的全部醫(yī)療費(fèi)用或被保險(xiǎn)人父母方報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)后剩余的醫(yī)療費(fèi)用，按下表規(guī)定分級(jí)累進(jìn)，比例給付：
分級(jí)累進(jìn)比例給付表
1000元（含1000元）以下部分 55％
1000元至4000元（含4000元）部分 60％
4000元至7000元（含7000元）部分 70％
7000元至10000元（含10000元）部分 80％
10000元至30000元（含30000元）部分 90％
30000元以上部分 95％
第九條 住院床位費(fèi)按醫(yī)院普通病床的標(biāo)準(zhǔn)給付，確需住特殊病房者，須事先征得本公司的同意。
第十條 本保險(xiǎn)在保險(xiǎn)期限內(nèi)累計(jì)給付金額以保險(xiǎn)金額為限。
第十一條 本保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人須在本公司指定的或經(jīng)本公司同意的鄉(xiāng)級(jí)以上（含鄉(xiāng)級(jí)）公立醫(yī)院住院治療，第八條所列需要專科門診治療的病人，必須在本公司指定的醫(yī)院治療。
第十二條 轉(zhuǎn)院就醫(yī)者，須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員簽署的診斷證書及醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。
第六章 除外責(zé)任
第十三條 由于下列情形支出的各種醫(yī)療費(fèi)用，本公司不予給付：
一、戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、核輻射和核污染；
二、打架、斗毆、尋釁滋事以及違法、犯罪行為；
三、被保險(xiǎn)人及其監(jiān)護(hù)人的故意行為；
四、投保時(shí)對(duì)本條款第四條規(guī)定隱瞞者；
五、因第三者造成被保險(xiǎn)人傷害而引起的治療費(fèi)用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分。
第十四條 本公司對(duì)下列費(fèi)用也不予給付：
一、被保險(xiǎn)人在非本公司指定或同意的醫(yī)院的住院費(fèi)用和?？崎T診費(fèi)用（包括康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床、掛床治療等）；
二、公費(fèi)醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品；
三、被保險(xiǎn)人因矯型手術(shù)或美容所支出的各種費(fèi)用；
四、被保險(xiǎn)人先天性疾病或投保前已有殘疾的康復(fù)和治療費(fèi)用；
五、被保險(xiǎn)人住院期間支出的掛號(hào)費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、陪住院、取暖費(fèi)等。
第七章 投保手續(xù)
第十五條 本保險(xiǎn)采取團(tuán)體投保方式，由學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一辦理投保手續(xù)。
第十六條 投保時(shí)，投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險(xiǎn)人名單一式三份，經(jīng)保險(xiǎn)公司核定，承保后簽發(fā)保險(xiǎn)單。
第八章 給付手續(xù)
第十七條 被保險(xiǎn)人自辦理出院之日起60天內(nèi)，通過投保單位（學(xué)?；蛴變簣@）向本公司申請(qǐng)辦理給付手續(xù)。逾期不提出申請(qǐng)者，即視為自動(dòng)放棄保險(xiǎn)權(quán)益。
第十八條 申請(qǐng)給付時(shí)，須提供下列單證：
一、給付申請(qǐng)書；
二、投保單位證明及保險(xiǎn)單復(fù)印件；
三、醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療（藥）費(fèi)收據(jù)、住院處帳單；
四、轉(zhuǎn)院治療者須提供轉(zhuǎn)院證明；
五、本公司認(rèn)為有必要的其他單證。
本公司對(duì)被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人的給付申請(qǐng)，經(jīng)核實(shí)無誤后，按規(guī)定給付。
第九章 附則
第十九條 本保險(xiǎn)中途不辦理退保手續(xù)，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條 凡采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金者，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒付。如已發(fā)生給付，本公司有權(quán)追回，并有權(quán)向被保險(xiǎn)人或其監(jiān)護(hù)人追償因調(diào)查核實(shí)所支出的費(fèi)用。
第二十一條 投保人、被保險(xiǎn)人與本公司之間發(fā)生爭議，協(xié)商無效時(shí)，雙方均可向保單簽發(fā)地的人民法院提起訴訟。
附件： 中國人民保險(xiǎn)公司關(guān)于學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款的說明
一、關(guān)于該險(xiǎn)種的性質(zhì)
該險(xiǎn)種是學(xué)生和幼兒園兒童平安保險(xiǎn)的附加險(xiǎn)，需與主險(xiǎn)同時(shí)投保，同時(shí)生效，保險(xiǎn)期滿自動(dòng)失效。若主險(xiǎn)給付金滿額，被保險(xiǎn)人健在時(shí)，該附加險(xiǎn)繼續(xù)有效。
在未開展幼兒平安保險(xiǎn)的地區(qū)，可參照學(xué)生平安保險(xiǎn)制定幼兒平安保險(xiǎn)條款，然后附加該險(xiǎn)。
二、關(guān)于保險(xiǎn)對(duì)象
1.在校學(xué)生指：所有中小學(xué)校（含職業(yè)學(xué)校、聾啞、弱智等特殊學(xué)校）及在國家教委備案的大學(xué)和?？茖W(xué)校的在冊(cè)學(xué)生（不包括接受成人教育的學(xué)員）。
2.身體健康指能堅(jiān)持在校學(xué)習(xí)者。對(duì)投保時(shí)已休學(xué)或已患白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血和尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保，但次年續(xù)保不受上述疾病限制。
三、關(guān)于保險(xiǎn)期限
保險(xiǎn)期限一年。保險(xiǎn)期滿之前不續(xù)交保險(xiǎn)費(fèi)者，保險(xiǎn)責(zé)任在到達(dá)保險(xiǎn)期滿日之時(shí)自行終止。保險(xiǎn)期內(nèi)給付金額達(dá)到最高保額時(shí)，保險(xiǎn)責(zé)任即行終止。
四、關(guān)于保險(xiǎn)費(fèi)
按本條款第六條的規(guī)定，如果父母方能報(bào)銷60％的醫(yī)療費(fèi)用，則在校學(xué)生每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)20×（1－60％）＝8元，幼兒園兒童每人每年交保險(xiǎn)費(fèi)30×（1－60％）＝12元。
五、關(guān)于保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)責(zé)任
1.必要且合理的費(fèi)用指一般醫(yī)務(wù)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)檢查治療費(fèi)用。不包括超前的高精尖檢查項(xiàng)目，也不包括正在實(shí)驗(yàn)和研究的醫(yī)療手段、檢測(cè)方法、用藥和治療等。
2.分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法舉例如下：
例1：患者住院醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)為18000元，其中床位費(fèi)為200元，患者父母單位報(bào)銷金額：（18000－200）×50％＝8900（元），保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任為18000－8900＋200＝9300（元）按分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法計(jì)算：
第1級(jí)：1000×55％＝550（元）
第2級(jí)：（4000－1000）×60％＝1800（元）
第3級(jí)：（7000－4000）×70％＝2100（元）
第4級(jí)：（9300－7000）×80％＝1840（元）
保險(xiǎn)公司應(yīng)給付6290元，患者實(shí)際支付額為：18000－8900－6290＝2810（元）。
例2：患者住院醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)18000元，申請(qǐng)全額給付，保險(xiǎn)公司按分級(jí)累進(jìn)、比例給付方法計(jì)算。
第1級(jí)：1000×50％＝500（元）
第2級(jí)：（4000－1000）×55％＝1650（元）
第3級(jí)：（7000－4000）×65％＝1950（元）
第4級(jí)：（10000－7000）×75％＝2250（元）
第5級(jí)：（18000－10000）×85％＝6800（元）
保險(xiǎn)公司應(yīng)給付被保險(xiǎn)人13150（元），患者實(shí)際支付4850元。
3.被保險(xiǎn)人同時(shí)投保平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，如因意外傷害致住院醫(yī)療，先滿足平安保險(xiǎn)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保額，剩余部分按學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)的保額，分級(jí)累進(jìn)，比例給付。
4.住院（床位）費(fèi)：根據(jù)衛(wèi)生和物價(jià)部門制定的標(biāo)準(zhǔn)，按不同等級(jí)醫(yī)院的普通病床的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給付。超標(biāo)準(zhǔn)部分由本人自負(fù)。如因搶救住搶救病床或監(jiān)護(hù)病房，因骨髓移植住層流間，需在住入三日內(nèi)報(bào)保險(xiǎn)公司備案，否則，按該院普通病床的標(biāo)準(zhǔn)給付。
5.定點(diǎn)醫(yī)院：各級(jí)保險(xiǎn)公司應(yīng)本著加強(qiáng)管理和方便群眾的原則，在各市、縣（鄉(xiāng)）指定定點(diǎn)醫(yī)院，允許被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院中就近擇醫(yī)住院。急診病人不受定點(diǎn)醫(yī)院限制。?？崎T診治療只限于保險(xiǎn)公司指定的具備條件的血液?？崎T診和腎移植?？崎T診的治療。
6.轉(zhuǎn)院治療：僅限于受定點(diǎn)醫(yī)院條件限制的疑難重癥患者。轉(zhuǎn)院治療需提供定點(diǎn)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明，無該轉(zhuǎn)院證明者，轉(zhuǎn)院后費(fèi)用自理。
六、關(guān)于除外責(zé)任
為保證條款的順利實(shí)施，杜絕不良行為而制定。
七、關(guān)于投保手續(xù)
本保險(xiǎn)以團(tuán)體形式投保，以學(xué)?；蛴變簣@為投保單位、每一投保單位應(yīng)保證80％以上的投保率。
八、關(guān)于給付手續(xù)
1.被保險(xiǎn)人申請(qǐng)領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，必須通過投保單位向保險(xiǎn)公司提交給付保險(xiǎn)金申請(qǐng)書，同時(shí)按照條款規(guī)定，提供保險(xiǎn)單證、投保單位的證明以及醫(yī)院的出院證明、收費(fèi)收據(jù)等。
2.凡經(jīng)過審核同意給付的案件，一律須辦理給付保險(xiǎn)金批改手續(xù)，并在給付批單上做出詳細(xì)給付批注。給付批單分別貼附在保險(xiǎn)單正副本上。
對(duì)有疑問的案件應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院調(diào)查核實(shí)。
一般報(bào)案應(yīng)在2周內(nèi)辦妥給付手續(xù)，對(duì)情況復(fù)雜須調(diào)查核實(shí)者，應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)結(jié)案。
3.保險(xiǎn)公司應(yīng)聘請(qǐng)專家組成醫(yī)療保險(xiǎn)鑒定機(jī)構(gòu)，對(duì)有疑問或給付金額超過5000元的案件，進(jìn)行鑒定。凡經(jīng)鑒定屬不應(yīng)住院或不合理檢查和治療所花費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可以拒絕給付。
九、關(guān)于附則
被保險(xiǎn)人在市內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)轉(zhuǎn)園，保險(xiǎn)責(zé)任繼續(xù)有效。被保險(xiǎn)人轉(zhuǎn)到外省市或被取消學(xué)籍以及中途輟學(xué)或死亡的，保險(xiǎn)責(zé)任即告終止，不辦理退保手續(xù)。
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