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類 別：保險法規(guī)文 號：保發(fā)[1994]39號頒發(fā)日期：1996-05-29
地 區(qū)：全國行 業(yè)：衛(wèi)生和社會工作時效性：有效
第一章 總則
第二章 保險對象
第三章 保險期限
第四章 保險費
第五章 保險金額和保險責(zé)任
第六章 除外責(zé)任
第七章 投保手續(xù)
第八章 給付手續(xù)
第九章 附則
各省、自治區(qū)、直轄市分公司，計劃單列市分公司，沈陽市人壽分公司，四川、長沙、大連、廈門壽險公司：
為了更好地發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，加強對該項業(yè)務(wù)的管理，使我公司的條款逐步標(biāo)準化、規(guī)范化，總公司在總結(jié)部分省市分公司試辦經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定了《中國人民保險公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款》（以下簡稱《條款》）。該條款已經(jīng)中國人民銀行核準（銀復(fù)〔1994〕21號）。現(xiàn)將中國人民銀行《關(guān)于學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險條款的批復(fù)》（注：本文未轉(zhuǎn)載）及《條款》印發(fā)給你們，并通知如下：
一、學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險業(yè)務(wù)原則上在地級以上城市開辦，沿海和經(jīng)濟較發(fā)達的縣級地區(qū)是否開辦該項保險，由各省、自治區(qū)和直轄市分公司視當(dāng)?shù)厍闆r決定。
二、除目前已由當(dāng)?shù)卣疇款^開辦的社會保障型學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險之外，今后各地開辦該項業(yè)務(wù)，均要執(zhí)行本《條款》；現(xiàn)已由分公司自行設(shè)計條款并已開辦該項保險業(yè)務(wù)的地區(qū)，在一個保險年度結(jié)束后，要改用本《條款》。
三、請各分公司將執(zhí)行《條款》情況及時報告總公司人身保險部。
中國人民保險公司學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款
第一章 總則
第一條 為了保障青少年兒童的健康成長，減輕其住院醫(yī)療給家庭和社會造成的經(jīng)濟負擔(dān)及不安定因素，特舉辦本保險。
第二條 本保險為學(xué)生及幼兒園兒童平安保險的附加保險。只有在投保學(xué)生平安保險或幼兒園兒童平安保險的基礎(chǔ)上才能附加投保本保險。
第二章 保險對象
第三條 凡在校的學(xué)生和在園的幼兒，身體健康者，均可作為本保險的被保險人。
第四條 在投保前已患有白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血、尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保。
第三章 保險期限
第五條 保險期限為一年。自投保人一次交清保險費，并簽署保險單的次日零時起至一年期滿日的二十四時止。期滿續(xù)保，另辦手續(xù)。
第四章 保險費
第六條 在校學(xué)生，每人每年交保險費20元，幼兒園兒童每人每年交保險費30元。如父母方能報銷一部分醫(yī)療費用，則按本公司承擔(dān)剩余部分的比例，交納相應(yīng)的保險費。
第五章 保險金額和保險責(zé)任
第七條 本附加險的保險金額為每名被保險人六萬元。
第八條 在本附加保險有效期內(nèi)，被保險人因疾病或意外傷害事故而在住院治療期間支出的必要而且合理的、按照公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的直接用于治療的住院床位費、手術(shù)費、藥費、治療費、化驗費、放射費、檢查費，以及白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的?？浦委熧M用、接受腎移植手術(shù)前的透析費用和手術(shù)后的抗排異藥物費用，本公司根據(jù)投保時的交費標(biāo)準，對被保險人上述的全部醫(yī)療費用或被保險人父母方報銷醫(yī)療費后剩余的醫(yī)療費用，按下表規(guī)定分級累進，比例給付：
分級累進比例給付表
1000元（含1000元）以下部分 55％
1000元至4000元（含4000元）部分 60％
4000元至7000元（含7000元）部分 70％
7000元至10000元（含10000元）部分 80％
10000元至30000元（含30000元）部分 90％
30000元以上部分 95％
第九條 住院床位費按醫(yī)院普通病床的標(biāo)準給付，確需住特殊病房者，須事先征得本公司的同意。
第十條 本保險在保險期限內(nèi)累計給付金額以保險金額為限。
第十一條 本保險的被保險人須在本公司指定的或經(jīng)本公司同意的鄉(xiāng)級以上（含鄉(xiāng)級）公立醫(yī)院住院治療，第八條所列需要?？崎T診治療的病人，必須在本公司指定的醫(yī)院治療。
第十二條 轉(zhuǎn)院就醫(yī)者，須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治醫(yī)師以上級別的醫(yī)務(wù)人員簽署的診斷證書及醫(yī)院的轉(zhuǎn)院證明。
第六章 除外責(zé)任
第十三條 由于下列情形支出的各種醫(yī)療費用，本公司不予給付：
一、戰(zhàn)爭、軍事行動、核輻射和核污染；
二、打架、斗毆、尋釁滋事以及違法、犯罪行為；
三、被保險人及其監(jiān)護人的故意行為；
四、投保時對本條款第四條規(guī)定隱瞞者；
五、因第三者造成被保險人傷害而引起的治療費用中依法應(yīng)由第三者承擔(dān)的部分。
第十四條 本公司對下列費用也不予給付：
一、被保險人在非本公司指定或同意的醫(yī)院的住院費用和?？崎T診費用（包括康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、家庭病床、掛床治療等）；
二、公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品；
三、被保險人因矯型手術(shù)或美容所支出的各種費用；
四、被保險人先天性疾病或投保前已有殘疾的康復(fù)和治療費用；
五、被保險人住院期間支出的掛號費、膳食費、護理費、陪住院、取暖費等。
第七章 投保手續(xù)
第十五條 本保險采取團體投保方式，由學(xué)校或幼兒園統(tǒng)一辦理投保手續(xù)。
第十六條 投保時，投保單位應(yīng)填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份，經(jīng)保險公司核定，承保后簽發(fā)保險單。
第八章 給付手續(xù)
第十七條 被保險人自辦理出院之日起60天內(nèi)，通過投保單位（學(xué)?；蛴變簣@）向本公司申請辦理給付手續(xù)。逾期不提出申請者，即視為自動放棄保險權(quán)益。
第十八條 申請給付時，須提供下列單證：
一、給付申請書；
二、投保單位證明及保險單復(fù)印件；
三、醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療（藥）費收據(jù)、住院處帳單；
四、轉(zhuǎn)院治療者須提供轉(zhuǎn)院證明；
五、本公司認為有必要的其他單證。
本公司對被保險人或其監(jiān)護人的給付申請，經(jīng)核實無誤后，按規(guī)定給付。
第九章 附則
第十九條 本保險中途不辦理退保手續(xù)，并不退還保險費。
第二十條 凡采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險金者，保險公司有權(quán)拒付。如已發(fā)生給付，本公司有權(quán)追回，并有權(quán)向被保險人或其監(jiān)護人追償因調(diào)查核實所支出的費用。
第二十一條 投保人、被保險人與本公司之間發(fā)生爭議，協(xié)商無效時，雙方均可向保單簽發(fā)地的人民法院提起訴訟。
附件： 中國人民保險公司關(guān)于學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款的說明
一、關(guān)于該險種的性質(zhì)
該險種是學(xué)生和幼兒園兒童平安保險的附加險，需與主險同時投保，同時生效，保險期滿自動失效。若主險給付金滿額，被保險人健在時，該附加險繼續(xù)有效。
在未開展幼兒平安保險的地區(qū)，可參照學(xué)生平安保險制定幼兒平安保險條款，然后附加該險。
二、關(guān)于保險對象
1.在校學(xué)生指：所有中小學(xué)校（含職業(yè)學(xué)校、聾啞、弱智等特殊學(xué)校）及在國家教委備案的大學(xué)和?？茖W(xué)校的在冊學(xué)生（不包括接受成人教育的學(xué)員）。
2.身體健康指能堅持在校學(xué)習(xí)者。對投保時已休學(xué)或已患白血病、惡性腫瘤、血友病、再生障礙性貧血和尿毒癥（慢性腎功能衰竭）者，本公司不予承保，但次年續(xù)保不受上述疾病限制。
三、關(guān)于保險期限
保險期限一年。保險期滿之前不續(xù)交保險費者，保險責(zé)任在到達保險期滿日之時自行終止。保險期內(nèi)給付金額達到最高保額時，保險責(zé)任即行終止。
四、關(guān)于保險費
按本條款第六條的規(guī)定，如果父母方能報銷60％的醫(yī)療費用，則在校學(xué)生每人每年交保險費20×（1－60％）＝8元，幼兒園兒童每人每年交保險費30×（1－60％）＝12元。
五、關(guān)于保險金額和保險責(zé)任
1.必要且合理的費用指一般醫(yī)務(wù)界公認的標(biāo)準檢查治療費用。不包括超前的高精尖檢查項目，也不包括正在實驗和研究的醫(yī)療手段、檢測方法、用藥和治療等。
2.分級累進、比例給付方法舉例如下：
例1：患者住院醫(yī)療費用合計為18000元，其中床位費為200元，患者父母單位報銷金額：（18000－200）×50％＝8900（元），保險公司的保險責(zé)任為18000－8900＋200＝9300（元）按分級累進、比例給付方法計算：
第1級：1000×55％＝550（元）
第2級：（4000－1000）×60％＝1800（元）
第3級：（7000－4000）×70％＝2100（元）
第4級：（9300－7000）×80％＝1840（元）
保險公司應(yīng)給付6290元，患者實際支付額為：18000－8900－6290＝2810（元）。
例2：患者住院醫(yī)療費用共計18000元，申請全額給付，保險公司按分級累進、比例給付方法計算。
第1級：1000×50％＝500（元）
第2級：（4000－1000）×55％＝1650（元）
第3級：（7000－4000）×65％＝1950（元）
第4級：（10000－7000）×75％＝2250（元）
第5級：（18000－10000）×85％＝6800（元）
保險公司應(yīng)給付被保險人13150（元），患者實際支付4850元。
3.被保險人同時投保平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險時，如因意外傷害致住院醫(yī)療，先滿足平安保險附加意外傷害醫(yī)療保險的保額，剩余部分按學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險的保額，分級累進，比例給付。
4.住院（床位）費：根據(jù)衛(wèi)生和物價部門制定的標(biāo)準，按不同等級醫(yī)院的普通病床的收費標(biāo)準給付。超標(biāo)準部分由本人自負。如因搶救住搶救病床或監(jiān)護病房，因骨髓移植住層流間，需在住入三日內(nèi)報保險公司備案，否則，按該院普通病床的標(biāo)準給付。
5.定點醫(yī)院：各級保險公司應(yīng)本著加強管理和方便群眾的原則，在各市、縣（鄉(xiāng)）指定定點醫(yī)院，允許被保險人在定點醫(yī)院中就近擇醫(yī)住院。急診病人不受定點醫(yī)院限制。專科門診治療只限于保險公司指定的具備條件的血液?？崎T診和腎移植?？崎T診的治療。
6.轉(zhuǎn)院治療：僅限于受定點醫(yī)院條件限制的疑難重癥患者。轉(zhuǎn)院治療需提供定點醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明，無該轉(zhuǎn)院證明者，轉(zhuǎn)院后費用自理。
六、關(guān)于除外責(zé)任
為保證條款的順利實施，杜絕不良行為而制定。
七、關(guān)于投保手續(xù)
本保險以團體形式投保，以學(xué)?；蛴變簣@為投保單位、每一投保單位應(yīng)保證80％以上的投保率。
八、關(guān)于給付手續(xù)
1.被保險人申請領(lǐng)取保險金時，必須通過投保單位向保險公司提交給付保險金申請書，同時按照條款規(guī)定，提供保險單證、投保單位的證明以及醫(yī)院的出院證明、收費收據(jù)等。
2.凡經(jīng)過審核同意給付的案件，一律須辦理給付保險金批改手續(xù)，并在給付批單上做出詳細給付批注。給付批單分別貼附在保險單正副本上。
對有疑問的案件應(yīng)及時向醫(yī)院調(diào)查核實。
一般報案應(yīng)在2周內(nèi)辦妥給付手續(xù)，對情況復(fù)雜須調(diào)查核實者，應(yīng)在三個月內(nèi)結(jié)案。
3.保險公司應(yīng)聘請專家組成醫(yī)療保險鑒定機構(gòu)，對有疑問或給付金額超過5000元的案件，進行鑒定。凡經(jīng)鑒定屬不應(yīng)住院或不合理檢查和治療所花費用，保險公司可以拒絕給付。
九、關(guān)于附則
被保險人在市內(nèi)轉(zhuǎn)學(xué)轉(zhuǎn)園，保險責(zé)任繼續(xù)有效。被保險人轉(zhuǎn)到外省市或被取消學(xué)籍以及中途輟學(xué)或死亡的，保險責(zé)任即告終止，不辦理退保手續(xù)。
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