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　　各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》(國辦發(fā)[2014]50號(hào))，促進(jìn)我省商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展，完善多層次健康保障服務(wù)體系，經(jīng)省政府同意，提出以下實(shí)施意見：

　　一、擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)供給

　　(一)豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成補(bǔ)充，完善多層次醫(yī)療保障體系。發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，開展老年護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。鼓勵(lì)開設(shè)殘疾人康復(fù)、托養(yǎng)、照料等商業(yè)保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為經(jīng)濟(jì)困難群體、殘疾人和失獨(dú)、失能高齡老年人等特殊群體提供人身意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。發(fā)展中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、治未病保險(xiǎn)產(chǎn)品。探索開發(fā)針對(duì)特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn)服務(wù)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

　　(二)擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)增值服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，減少疾病損失。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立各類健康管理中心類機(jī)構(gòu)，提高健康管理服務(wù)水平。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)合作，搭建覆蓋醫(yī)療、體檢、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)、健康促進(jìn)等項(xiàng)目的合作服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

　　二、運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制完善醫(yī)療保障服務(wù)體系

　　(一)完善居民大病保險(xiǎn)制度。穩(wěn)步提高居民大病保險(xiǎn)籌資水平和保障水平。建立服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，提高居民大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)質(zhì)量和水平。遵循收支平衡、保本微利的原則，明確盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整及成本列支辦法，增強(qiáng)居民大病保險(xiǎn)機(jī)制抗風(fēng)險(xiǎn)能力。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦服務(wù)，完善招投標(biāo)流程，實(shí)現(xiàn)居民大病保險(xiǎn)規(guī)范健康發(fā)展。積極探索建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助相銜接的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

　　(二)推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在滿足多樣化健康保障和服務(wù)方面的功能，通過政府購買服務(wù)等方式，完善多層次醫(yī)療保障體系。鼓勵(lì)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量等因素，在國家規(guī)定范圍內(nèi)科學(xué)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立與工作績(jī)效、成本投入等因素相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　(三)提高醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)覆蓋面。運(yùn)用政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、立法保障的模式，加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)綜合保險(xiǎn)等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，分擔(dān)醫(yī)療執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)化解醫(yī)療糾紛，推動(dòng)建立平等和諧醫(yī)患關(guān)系。推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)基本覆蓋二級(jí)以上公立醫(yī)院，充分發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在事前風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、事中風(fēng)險(xiǎn)控制、事后理賠服務(wù)等方面的作用。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個(gè)人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)，醫(yī)師個(gè)人購買的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)適用于任一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。鼓勵(lì)通過商業(yè)保險(xiǎn)等方式提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、養(yǎng)老保障水平以及解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。

　　(四)完善商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、體檢、護(hù)理等機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制和責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。在開展居民大病保險(xiǎn)和各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康保險(xiǎn)管理專業(yè)優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其獨(dú)立第三方的作用，緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱和醫(yī)患矛盾問題。

　　三、發(fā)揮保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)體經(jīng)濟(jì)的作用

　　(一)引導(dǎo)投資健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)。推進(jìn)健康保險(xiǎn)同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)資金長(zhǎng)期投資優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資建設(shè)養(yǎng)老社區(qū)，參與公立醫(yī)院改制。對(duì)保險(xiǎn)資金舉辦康復(fù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、護(hù)理院等資源短缺型專業(yè)機(jī)構(gòu)，最大限度放寬規(guī)劃限制。

　　(二)支持健康產(chǎn)業(yè)科技創(chuàng)新。探索建立醫(yī)藥高新技術(shù)和創(chuàng)新型健康服務(wù)企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)分散和保險(xiǎn)保障機(jī)制，幫助企業(yè)解決融資難題，化解投融資和技術(shù)創(chuàng)新風(fēng)險(xiǎn)。鼓勵(lì)健康產(chǎn)業(yè)企業(yè)為骨干科技人員購買商業(yè)養(yǎng)老、健康保險(xiǎn)。

　　(三)提升對(duì)重點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)能力。發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在濟(jì)南區(qū)域性金融中心、青島財(cái)富管理金融綜合改革試驗(yàn)區(qū)建設(shè)中的作用，打造日照健康保險(xiǎn)創(chuàng)新示范區(qū)，促進(jìn)區(qū)域金融市場(chǎng)發(fā)展。通過整合區(qū)域健康保險(xiǎn)資源，推動(dòng)區(qū)域帶動(dòng)戰(zhàn)略有效實(shí)施。

　　四、優(yōu)化保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展環(huán)境

　　(一)加大政策支持力度。做好部門間溝通銜接，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署。落實(shí)企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)企業(yè)所得稅政策。開展商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策試點(diǎn)，適時(shí)全面推開。支持各類資本投資設(shè)立總部在我省的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司法人機(jī)構(gòu)，支持各種類型的專業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。對(duì)引進(jìn)或者組建保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)、地區(qū)總部機(jī)構(gòu)給予費(fèi)用補(bǔ)貼，為高端保險(xiǎn)管理技術(shù)人才在戶籍、子女入學(xué)等方面提供便利。根據(jù)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要，將用地納入土地利用總體規(guī)劃和城鎮(zhèn)建設(shè)規(guī)劃，優(yōu)先保障社會(huì)公益性商業(yè)健康保險(xiǎn)用地。支持保險(xiǎn)資金投資具有社會(huì)公益性的醫(yī)療健康服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)于具有較強(qiáng)公益性，但市場(chǎng)化運(yùn)作無法實(shí)現(xiàn)盈虧平衡的健康保險(xiǎn)服務(wù)，政府可給予一定支持。

　　(二)積極開展保險(xiǎn)知識(shí)宣傳教育。發(fā)揮新聞媒體的宣傳引導(dǎo)作用，營造商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)發(fā)展的良好輿論環(huán)境。逐步實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)知識(shí)進(jìn)中小學(xué)課堂，支持高等院校、科研院所開展商業(yè)健康保險(xiǎn)研究和教育培訓(xùn)。開展保險(xiǎn)知識(shí)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村活動(dòng)。在管理部門授權(quán)下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以在社保經(jīng)辦服務(wù)大廳、社區(qū)宣傳欄開展健康保險(xiǎn)知識(shí)宣傳和產(chǎn)品展示。

　　(三)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，健全統(tǒng)計(jì)與數(shù)據(jù)分析功能，加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)積累。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)醫(yī)療行為合規(guī)性審核數(shù)據(jù)庫，逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)不合理醫(yī)療行為的系統(tǒng)管控。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與人口健康數(shù)據(jù)應(yīng)用業(yè)務(wù)平臺(tái)建設(shè)。切實(shí)加強(qiáng)參保人員個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。

　　(四)防范化解保險(xiǎn)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。排查和化解保險(xiǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患，確保不發(fā)生系統(tǒng)性、區(qū)域性風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)揮地方政府在保險(xiǎn)業(yè)重大風(fēng)險(xiǎn)事件處置工作中的作用，構(gòu)建高效的風(fēng)險(xiǎn)防范處置工作機(jī)制。建立健全反保險(xiǎn)欺詐機(jī)制，加大打擊保險(xiǎn)詐騙、保險(xiǎn)領(lǐng)域非法經(jīng)營和非法集資等違法犯罪行為的力度。

　　五、提升保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平

　　(一)加強(qiáng)管理制度建設(shè)。完善商業(yè)健康保險(xiǎn)核算、精算、風(fēng)險(xiǎn)管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。加強(qiáng)行業(yè)服務(wù)評(píng)價(jià)體系建設(shè)，建立健康保險(xiǎn)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。建立以保障水平和參保群眾滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)制度。建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠信記錄制度。

　　(二)加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康保險(xiǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和承辦居民大病保險(xiǎn)的管理服務(wù)要求，完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。探索建立復(fù)雜疑難病例醫(yī)療費(fèi)用專家評(píng)審制度。

　　(三)切實(shí)提升專業(yè)服務(wù)能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要完善核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，提高健康保險(xiǎn)核保核賠信息技術(shù)水平。簡(jiǎn)化理賠手續(xù)，確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫(yī)療保障待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)統(tǒng)一法人管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，開展異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。通過電話、網(wǎng)絡(luò)等多種方式，提供全方位的查詢、咨詢和投訴服務(wù)。

　　(四)加強(qiáng)監(jiān)督管理。推進(jìn)保險(xiǎn)監(jiān)管現(xiàn)代化建設(shè)，不斷健全商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理法規(guī)制度，完善專業(yè)監(jiān)管體系。加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管與地方政府的工作協(xié)調(diào)，避免出現(xiàn)多頭執(zhí)法、監(jiān)管空白。加大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管力度，強(qiáng)化對(duì)銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益。加大對(duì)泄露參保人員的隱私、基金數(shù)據(jù)等違法違紀(jì)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的取消經(jīng)辦資格，在全國范圍內(nèi)通報(bào);涉嫌犯罪的依法移送司法機(jī)關(guān)查處。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)部門的監(jiān)督。各級(jí)、各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，統(tǒng)籌謀劃，將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為加快發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的重要抓手，相互協(xié)調(diào)，密切合作，確保各項(xiàng)任務(wù)措施落實(shí)到位。有關(guān)部門要根據(jù)本實(shí)施意見要求，及時(shí)制定配套措施。各市要結(jié)合實(shí)際制定具體工作方案，促進(jìn)本地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。

　　附件：主要任務(wù)分工表

　　山東省人民政府辦公廳

　　2015年11月9日