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北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)各市人力資源和社會(huì)保障局，自治區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局：

為全面貫徹實(shí)施《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱桂人社發(fā)〔2014〕5號(hào)文件)、《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)，以下簡(jiǎn)稱桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件)和《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)生育保險(xiǎn)暫行辦法的通知》(桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)，以下簡(jiǎn)稱桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)文件)，結(jié)合實(shí)際情況，現(xiàn)就進(jìn)一步完善北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策有關(guān)問題通知如下：

一、關(guān)于執(zhí)行時(shí)間問題

桂人社發(fā)〔2014〕5號(hào)文件、桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件和桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)文件均已明確規(guī)定自2014年7月1日起施行。因此，請(qǐng)各市務(wù)必提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，精心組織，按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)同城化發(fā)展推進(jìn)方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2013〕39號(hào))的要求，加快推進(jìn)北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策同城化的實(shí)施。

二、關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)符合桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)第二十條、第二十一條規(guī)定的參保人員，退休前參加單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿25年的，須一次性補(bǔ)繳不足繳費(fèi)年限時(shí)段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中按“統(tǒng)賬結(jié)合”費(fèi)率補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)須滿5年以上;退休前參加單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡退出工作崗位時(shí)累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿25年的，須一次性補(bǔ)繳5年單建統(tǒng)籌基金或住院醫(yī)療保險(xiǎn)與“統(tǒng)賬結(jié)合”費(fèi)率差的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。足額補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，才能按照桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十四條規(guī)定享受待遇。

補(bǔ)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部并入統(tǒng)籌基金，不補(bǔ)劃入個(gè)人賬戶。

(二)符合按照桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)第三十一條第(二)項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，按“統(tǒng)賬結(jié)合”費(fèi)率繳費(fèi)須滿5年以上。

(三)桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十九條適用所有參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

(四)按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于增補(bǔ)廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的通知》(桂人社發(fā)〔2012〕76號(hào))規(guī)定，對(duì)國(guó)家和自治區(qū)價(jià)格主管部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的醫(yī)用材料(含體內(nèi)置放材料)按價(jià)格分類管理：200元以下(含200元)為甲類醫(yī)用材料;200元以上、500元以下(含500元)為乙類醫(yī)用材料;500元以上為丙類醫(yī)用材料。其中丙類醫(yī)用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上(含5000元)兩檔，報(bào)銷比例按桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十三條第(二)項(xiàng)“統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)分擔(dān)支付表”中丙類醫(yī)藥費(fèi)支付。

(五)以每年1月1日前統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍計(jì)算、確定當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。

(六)參保病人跨年度住院的，當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第十一條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在當(dāng)年12月31日前給予結(jié)算; 如參保病人當(dāng)年已足額支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn);如參保病人當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年由參保病人再補(bǔ)足支付一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

(七)參保個(gè)人使用完年度統(tǒng)籌基金最高支付限額后，對(duì)門診特殊慢性病、門診特殊檢查特殊治療和急診留觀醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按如下處理：

1.對(duì)符合桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十條第(四)項(xiàng)門診特殊慢性病的參保病人，屬于各病種年度統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2014〕33號(hào))規(guī)定辦理報(bào)銷; 超過各病種年度統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌不予支付，全額由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.對(duì)符合桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十一條門診特殊檢查、特殊治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌不予支付，全額由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.對(duì)符合桂人社發(fā)〔2014〕6號(hào)文件第四十二條急診留觀醫(yī)療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)職工大額醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌暫行辦法》(桂人社發(fā)〔2014〕33號(hào))規(guī)定辦理報(bào)銷。

三、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

(一)成年居民應(yīng)當(dāng)按戶籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在校學(xué)生按學(xué)籍所在統(tǒng)籌地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);屬于流動(dòng)就業(yè)人員的成年居民，應(yīng)當(dāng)按照《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳衛(wèi)生廳財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法〉的通知》(桂人社發(fā)〔2010〕116號(hào))有關(guān)規(guī)定辦理基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，在就業(yè)地參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)低保對(duì)象等困難居民參保所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由統(tǒng)籌地區(qū)按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))、《自治區(qū)人民政府關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(桂政發(fā)〔2007〕37號(hào))、《民政部、財(cái)政部、勞動(dòng)和保障部關(guān)于做好城鎮(zhèn)困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》(民發(fā)〔2007〕156號(hào))、《自治區(qū)殘疾人聯(lián)合會(huì)、人力資源和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳關(guān)于對(duì)城鎮(zhèn)重度殘疾人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行政府全額補(bǔ)助的通知》(桂殘聯(lián)字〔2012〕64號(hào))和地方有關(guān)規(guī)定落實(shí)各級(jí)政府補(bǔ)助資金。

(三)以每年1月1日前統(tǒng)計(jì)部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的6倍計(jì)算、確定當(dāng)年統(tǒng)籌基金最高支付限額。年度統(tǒng)籌基金最高支付限額按自然年度一年一定，年中不予調(diào)整。

四、關(guān)于生育保險(xiǎn)

(一)生育津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一按照職工生育當(dāng)月用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際參保繳費(fèi)人均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā)。生育津貼與產(chǎn)假工資不得重復(fù)享受。生育津貼發(fā)放后，繳費(fèi)基數(shù)有變動(dòng)的，生育津貼不再增補(bǔ)或扣減。

參保女職工在用人單位被依法宣布撤銷、解散或破產(chǎn)之日前已懷孕的，其生育津貼的計(jì)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，按用人單位最后一個(gè)月繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的實(shí)際參保繳費(fèi)人均繳費(fèi)基數(shù)計(jì)發(fā);生育保險(xiǎn)待遇由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付給個(gè)人。

(二)參保職工實(shí)施計(jì)劃生育措施后意外懷孕的，按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。

符合計(jì)劃生育政策規(guī)定，多次放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

男職工符合計(jì)劃生育政策規(guī)定，施行輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)文件附件(生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)表)中“男職工配偶為無業(yè)人員”的醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

計(jì)劃生育實(shí)施皮埋術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)文件附件(生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)表)中放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器的標(biāo)準(zhǔn)支付。

(三)參保職工妊娠、分娩時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的，其醫(yī)療費(fèi)低于桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)附件(生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)表)中醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按標(biāo)準(zhǔn)支付;高于醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，先按標(biāo)準(zhǔn)支付后，余下的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。

先兆流產(chǎn)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按桂人社發(fā)〔2014〕7號(hào)文件附件(生育保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)表)中流產(chǎn)的醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付，一個(gè)孕產(chǎn)期內(nèi)支付一次。

(四)職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定已由公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金等支付的，生育保險(xiǎn)基金不再支付。

(五)用人單位補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，由生育保險(xiǎn)基金依照有關(guān)規(guī)定支付新發(fā)生的費(fèi)用;欠費(fèi)期間發(fā)生的生育保險(xiǎn)待遇，由用人單位按照規(guī)定的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付。

(六)參保職工在妊娠、分娩時(shí)發(fā)生并發(fā)癥的，其生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在妊娠終止或分娩后由用人單位或個(gè)人統(tǒng)一申報(bào)。