各市醫(yī)療保障局：

為持續(xù)深化全省醫(yī)保支付方式改革，加快推進按疾病診斷相關分組（DRG）、區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值（DIP）付費全覆蓋，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號），省醫(yī)保局制定了《遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

遼寧省醫(yī)療保障局

2022年1月11日

遼寧省醫(yī)保支付方式改革三年（2022-2024年）行動計劃

根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）精神，結合我省實際，制定本行動計劃。

一、總體要求

（一）工作目標。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，利用3年時間，加快推進DRG/DIP付費，實現(xiàn)DRG/DIP付費統(tǒng)籌區(qū)、醫(yī)療機構、病種和醫(yī)?；鹑采w。完善醫(yī)保支付方式改革工作機制，加強基礎建設，協(xié)同推進醫(yī)療機構配套改革，通過實施上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標準規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治患者的內(nèi)生動力，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。

（二）總體安排。2022年底前，3個DRG/DIP國家試點市繼續(xù)鞏固試點成果，5個原DRG省級試點市實現(xiàn)CHS-DRG實際付費，其他市全面啟動DRG/DIP模擬付費；2023年底前，各市全面實現(xiàn)DRG/DIP實際付費；2024年底前，DRG/DIP付費覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。

二、全力推進DRG/DIP付費全覆蓋

聚焦統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全覆蓋，全力推進DRG/DIP付費，實現(xiàn)從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發(fā)展。

（一）統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。進一步鞏固沈陽、撫順、營口3市DRG/DIP國家試點成果，2022年底前DRG/DIP付費覆蓋所有縣區(qū)；按照原省DRG付費試點工作要求，大連、鞍山、丹東、錦州、盤錦5市，2022年底前實現(xiàn)CHS-DRG實際付費；其他市按照規(guī)范數(shù)據(jù)、確定分組、模擬運行、實際付費等步驟及原省級評估相關工作要求，于2022年啟動DRG/DIP付費改革，并于2022年底前開展模擬付費；2023年底前實現(xiàn)實際付費。

（二）醫(yī)療機構全覆蓋。各市開展DRG/DIP付費后，逐步將符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構全部納入DRG/DIP付費范圍，按計劃逐年提高DRG/DIP付費醫(yī)療機構占比。沈陽、撫順、營口3市，2022年底前不低于70%，2023年底前實現(xiàn)全覆蓋；大連、鞍山、丹東、錦州、盤錦5市，2022年底前不低于40%，2023年底前不低于70%，2024年底前實現(xiàn)全覆蓋；其他市2023年底前不低于40%，2024年底前實現(xiàn)全覆蓋。

（三）病種全覆蓋。各市開展DRG/DIP付費后，要逐步提高DRG/DIP付費醫(yī)療機構病組（病種）入組率，原則上應達到90%以上。沈陽、撫順、營口3市，2023年底前實現(xiàn)病組（病種）入組率90%以上；其他市開展DRG/DIP實際付費時，病組（病種）入組率原則上應達到90%以上。

（四）醫(yī)?；鹑采w。各市開展DRG/DIP付費后，要逐步提高DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С觯ㄒ韵潞喎Q基金支出占比），原則上達到70%以上。沈陽、撫順、營口3市，2023年底前實現(xiàn)基金支出占比70%以上；其他市啟動DRG/DIP實際付費后，原則上應于2年之內(nèi)實現(xiàn)基金支出占比達到70%以上。

三、建立完善DRG/DIP付費工作機制

牢牢抓住機制建設核心關鍵，建立健全醫(yī)保對醫(yī)療機構管用高效的支付管理和激勵約束機制，不斷推進醫(yī)保支付方式改革向內(nèi)涵式、精細化發(fā)展。

（一）完善核心要素的管理與調(diào)整機制。建立健全以病組（病種）、權重（分值）和費率（點值）3個指標為核心要素的管理和動態(tài)調(diào)整機制，按照國家標準不斷完善各項技術標準和流程規(guī)范。

加強病組（病種）管理，以國家分組為基礎，結合地方疾病譜、醫(yī)?；疬\行等實際，遵照國家分組規(guī)則維護和調(diào)整病組（病種）細分組，進一步縮小組內(nèi)變異，提升分組效能，確保病組（病種）細分組貼近臨床需求，且利于開展費用結構分析。開展DRG付費的市，MDC和ADRG應與國家標準保持一致。

加強病組（病種）權重（分值）管理，充分發(fā)揮醫(yī)保基金引導醫(yī)療資源優(yōu)化配置的作用，通過將權重（分值）制定調(diào)整向疑難重癥和新醫(yī)療技術傾斜，逐步引導各級各類醫(yī)療機構落實國家分級診療制度明確的功能定位。推進將臨床路徑和作業(yè)成本法應用于權重（分值）的制定和調(diào)整，進一步體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值。

加強醫(yī)療機構費率（點值）管理，以醫(yī)?；饏^(qū)域總額預算為總量，綜合考慮醫(yī)療機構間服務能力差異，科學設定不同級別醫(yī)療機構的費率（點值），探索部分適宜病種實現(xiàn)同城同病同價，促進醫(yī)療服務下沉及分級診療，提高醫(yī)療服務資源和醫(yī)?；鹗褂每冃?。

（二）健全績效管理與運行監(jiān)測機制。以不斷提高醫(yī)?；鹗褂每冃槟繕?，完善組織管理和制度建設、病案質(zhì)量、醫(yī)療服務能力、醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、資源效率、費用控制、基線調(diào)查和患者滿意度等DRG/DIP考核指標體系，發(fā)揮新醫(yī)保信息平臺技術優(yōu)勢，運用大數(shù)據(jù)分析，加強醫(yī)療服務行為的縱向分析與橫向比較，建立健全基于DRG/DIP付費的醫(yī)?；鹗褂每冃гu價與考核機制。充分利用考核評價成果建立激勵約束機制，堅持“考核與付費”相結合，將考核結果運用到質(zhì)量保證金撥付、醫(yī)療機構信用等級評定及醫(yī)療費用結算清算等環(huán)節(jié)，真正發(fā)揮醫(yī)保支付“指揮棒”作用。

按照DRG/DIP付費國家醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程要求，圍繞DRG/DIP付費全流程管理鏈條，強化運行監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析，建立健全日常監(jiān)測和周期性評價相結合的醫(yī)保支付方式監(jiān)測體系，綜合、全面和真實地反映支付方式改革的整體效果。日常監(jiān)測側重于醫(yī)保結算清單質(zhì)量、日常醫(yī)療服務行為規(guī)范性、付費標準合理性、醫(yī)保住院常規(guī)運行指標等方面；周期性評估側重于醫(yī)保費用整體情況、醫(yī)療行為的改變、醫(yī)療質(zhì)量的保證和參?；颊邼M意度等方面。

（三）形成多方參與的談判協(xié)商與爭議處理機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間協(xié)商談判機制，促進各級醫(yī)療機構集體協(xié)商，通過平等協(xié)商談判科學確定DRG/DIP各項參數(shù)，著力構建多方參與、相互協(xié)商、公開公平公正的醫(yī)保治理新格局。各市要立足當?shù)貙嵺`，建立健全相應技術評價與爭議處理機制，規(guī)范爭議問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋等流程，暢通問題反饋通路，確保爭議問題得以及時有效解決。加強專家隊伍和評議機制建設，有效支撐病組（病種）、權重（分值）和費率（點值）等核心要素動態(tài)調(diào)整。

（四）建立相關改革的協(xié)同推進機制。完善醫(yī)?；鹂傤~預算，推行以區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構總額控制。加強各種醫(yī)保支付方式的針對性、適應性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，鼓勵推廣對部分易產(chǎn)生不合理住院的高人次病組（病種）開展目標性總控；協(xié)同推進醫(yī)療康復、慢性精神疾病、部分傳染病等長期住院實施按床日付費；積極探索適應門診保障機制的醫(yī)保支付方式；在DRG/DIP政策框架內(nèi)，協(xié)同推進緊密型醫(yī)療聯(lián)合體總額付費，促進形成緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部激勵機制；探索中醫(yī)藥按病種付費的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展；探索建立與國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購等政策措施的協(xié)同推進機制，形成正向疊加效應。同步加強支付審核管理，不斷完善與DRG/DIP付費相適應的基金監(jiān)管機制和手段，促進醫(yī)療機構強化管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。

四、夯實DRG/DIP付費基礎

醫(yī)保支付方式改革是一項系統(tǒng)工程，要夯實專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術標準等基礎建設，確保改革行穩(wěn)致遠。

（一）加強專業(yè)能力建設。分級開展各級醫(yī)保部門分管領導、處（科）負責人和業(yè)務骨干培訓，逐步規(guī)范培訓內(nèi)容，豐富培訓形式，保證培訓規(guī)模，確保培訓質(zhì)量，推動形成干中學、學中干的良性互動機制。建立完善交叉評估交流與集中調(diào)研機制，省醫(yī)保局將定期組織各市交叉調(diào)研評估活動。各級醫(yī)保部門要加強業(yè)務指導，分級組織制作培訓課件，培養(yǎng)相對固定、講解能力強的培訓人員，組建由醫(yī)保行政、經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構相關專家和專業(yè)人員組成的培訓及日常工作專班，強化對本地區(qū)醫(yī)保支付方式改革的業(yè)務培訓。

（二）加強信息系統(tǒng)建設。國家局將依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺制定DRG/DIP標準和規(guī)范，著重保障DRG/DIP信息系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學性、兼容性，以及信息上下傳輸?shù)耐〞承?，發(fā)布全國統(tǒng)一的DRG/DIP功能模塊基礎版。已啟動DRG/DIP付費并自建相關信息系統(tǒng)的市，在國家統(tǒng)一基礎版功能模塊發(fā)布前，應繼續(xù)依托現(xiàn)有系統(tǒng)推進改革任務。在國家統(tǒng)一基礎版功能模塊發(fā)布后，各市要按照國家標準規(guī)范和基礎版本，結合本地實際，科學合理地設置本地醫(yī)保信息平臺DRG/DIP功能模塊的規(guī)則和參數(shù)，做好與國家及省醫(yī)保信息平臺的實時有效對接，確保模塊應用和數(shù)據(jù)傳輸上下通暢、安全可靠。

（三）加強標準規(guī)范建設。各市要落實國家及省DRG/DIP付費技術標準和經(jīng)辦流程規(guī)范，遵循國家及省確定的改革方向、步驟和路徑，明確各階段、各環(huán)節(jié)工作重點、主要內(nèi)容、注意事項、建設標準等，按計劃落實醫(yī)保支付方式改革各項工作任務，不斷提高改革質(zhì)量和效率，提升醫(yī)保支付方式改革標準化、規(guī)范化水平。要強化醫(yī)保協(xié)議管理，在協(xié)議中明確DRG/DIP付費預算管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案質(zhì)量、支付標準、審核結算、稽核檢查、協(xié)商談判、考核評價等要求，對定點醫(yī)療機構在DRG/DIP付費中發(fā)生的違約行為進行重點關注并提出具體處理辦法。

（四）加強示范點和先行試點市建設。沈陽市要認真落實國家示范城市有關要求，積極爭取當?shù)攸h委政府支持，將DRG付費納入本地重點示范工程。沈陽、撫順、營口等國家DRG/DIP試點城市要持續(xù)加大改革創(chuàng)新力度，聚焦重點難點問題率先突破，全力爭取在實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)院、病種全覆蓋，在落實國家有關標準規(guī)范和工作機制，在提高專業(yè)能力和信息化水平，在促進DRG/DIP付費在醫(yī)療機構具體實施及指導國家級示范醫(yī)院建設，在開展績效評估、成效評估和風險評估等方面率先取得明顯進展，及時總結改革成效和工作經(jīng)驗，充分發(fā)揮對省內(nèi)其他城市的輻射帶動作用，做好“傳幫帶”。原省級DRG試點市要繼續(xù)保持先發(fā)優(yōu)勢，在四個全覆蓋、配套機制建設等方面，發(fā)揮好對毗鄰城市的帶動作用。

五、推進醫(yī)療機構協(xié)同改革

醫(yī)保支付方式改革直接作用對象是定點醫(yī)療機構，要引導和協(xié)調(diào)醫(yī)療機構重點推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設等四個方面的協(xié)同改革，做到四個到位。

（一）編碼管理到位。全面推進標準化是各級醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務，也是DRG/DIP付費改革的重要支撐。各級定點醫(yī)療機構信息系統(tǒng)要直接使用醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目、醫(yī)保疾病診斷和手術操作、定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師護士藥師等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，按照《醫(yī)療保障基金結算清單填報規(guī)范》要求，報送統(tǒng)一的醫(yī)保結算清單。

（二）信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)療機構及時、準確、全面?zhèn)鬏擠RG/DIP付費所需信息是醫(yī)保支付方式改革開展的基礎。各市要指導、督促轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構對標國家標準，逐項確認醫(yī)保結算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結算清單數(shù)據(jù)項的邏輯關系和基本內(nèi)涵，做細醫(yī)保結算清單貫標落地工作，落實DRG/DIP付費所需數(shù)據(jù)的傳輸要求，確保信息實時傳輸、分組結果和有關管理指標及時反饋并能實時監(jiān)管。

（三）病案質(zhì)控到位。病案管理是DRG/DIP分組的核心。各市要引導醫(yī)療機構切實加強病案管理，提高病案質(zhì)量，原則上，實施DRG/DIP付費的醫(yī)療機構，應按國家有關要求建立電子病歷管理制度，并按照DRG/DIP付費管理及基金監(jiān)管需求，及時上傳必要的電子病歷信息。鼓勵各市應用人工智能技術，開發(fā)部署病案內(nèi)涵與疾病診斷和手術操作編碼、分組結果匹配關系的校驗工具。開展病案質(zhì)量專項督查，提高醫(yī)療機構病案首頁以及醫(yī)保結算清單報送的完整度、合格率、準確性。

（四）醫(yī)院內(nèi)部運營管理機制轉變到位。醫(yī)保支付方式改革的主要目的，是引導醫(yī)療機構改變當前粗放式、規(guī)模擴張式運營機制，轉向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重減輕參?；颊哚t(yī)療費用負擔。各級醫(yī)保部門要充分發(fā)揮DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革付費機制、管理機制、績效考核評價機制等引導作用，推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制的根本轉變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，提高醫(yī)保基金使用績效。

六、工作要求

深化醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務、提高基金使用效率的關鍵環(huán)節(jié)，是深化醫(yī)療保障改革、推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。各市要進一步提高思想認識，加強組織領導，完善工作機制，積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)保支付方式改革工作。

（一）加強領導，壓實責任。各市要充分把握DRG/DIP付費的重大意義、基本原理、業(yè)務流程、標準規(guī)范，醫(yī)保部門主要領導要加強組織、統(tǒng)籌規(guī)劃，分管領導要靠前指揮、親自調(diào)度，行政部門和經(jīng)辦機構要明確職責、強力推進，確保各項改革任務如期落實到位。各市要依據(jù)本行動方案制定本地具體實施方案，明確目標任務、進度安排、具體措施等，于3月31日前報送省醫(yī)保局。

（二）強化溝通，密切協(xié)作。各市醫(yī)保部門要加強與財政、衛(wèi)生健康等部門的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。要加強內(nèi)部分工協(xié)作，醫(yī)保行政部門負責制定本地醫(yī)保支付方式改革政策方案，指導經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構做好各項改革工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構具體負責醫(yī)保支付方式改革的實施，制定本地經(jīng)辦規(guī)程，進一步規(guī)范流程、統(tǒng)一標準，做好數(shù)據(jù)監(jiān)測等工作。醫(yī)療機構要規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格按照協(xié)議規(guī)定申報結算醫(yī)療費用。建立季調(diào)度制度，自2022年起各市每季末將工作進展情況報送省醫(yī)保局。

（三）加強宣傳，爭取支持。醫(yī)保支付方式改革涉及多方利益，社會關注度高，各市要加強宣傳解讀和輿論引導，形成廣泛的社會共識，為改革創(chuàng)造良好、寬松的工作環(huán)境。要加強效果評估，講好改革故事，用事實講道理，用數(shù)據(jù)講效果，及時宣傳支付方式改革的進展和成效，爭取社會各方的理解和支持。要充分展現(xiàn)改革惠及人民群眾、引導醫(yī)療機構加強管理以及促進醫(yī)保基金提質(zhì)增效的重要意義。