各市人民政府，省政府各廳委、各直屬機(jī)構(gòu)：

為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱基本醫(yī)保)省級(jí)統(tǒng)籌，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，以及《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》(國辦發(fā)〔2021〕36號(hào))等文件精神，經(jīng)省政府同意，結(jié)合我省實(shí)際，提出如下意見。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，落實(shí)積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，緊緊圍繞遼寧全面振興新突破三年行動(dòng)部署安排，按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)?；鹬虚L期穩(wěn)健可持續(xù)運(yùn)行，增強(qiáng)醫(yī)療保障均衡性和可及性，更好保障人民群眾健康福祉。

2025年1月起，建立基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度，進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行市級(jí)主體責(zé)任，強(qiáng)化省級(jí)對全省基金的統(tǒng)籌調(diào)度和監(jiān)督管理。利用3年時(shí)間，進(jìn)一步規(guī)范籌資、待遇和支付等政策，逐步實(shí)現(xiàn)全省醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。健全基金風(fēng)險(xiǎn)防控體系，全面加強(qiáng)基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)基金安全。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，不斷提升管理服務(wù)效能。

二、統(tǒng)一規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)

(一)健全參保繳費(fèi)政策

1.統(tǒng)一參保范圍和對象?；踞t(yī)保包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)。職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保。鼓勵(lì)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保。未參加職工醫(yī)保且未按規(guī)定享有國家其他醫(yī)療保障的公民依法參加居民醫(yī)保。

2.優(yōu)化職工醫(yī)?；I資政策。堅(jiān)持穩(wěn)健持續(xù)、防范風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)確定籌資水平，職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率原則上控制在7%—8%區(qū)間。單位繳費(fèi)費(fèi)率低于7%且無法維持基金收支平衡的市，應(yīng)按規(guī)定上調(diào)費(fèi)率；執(zhí)行7%費(fèi)率且基金運(yùn)行平穩(wěn)的市可維持不變，如基金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)按規(guī)定上調(diào)費(fèi)率；執(zhí)行8%費(fèi)率的市，原則上保持費(fèi)率穩(wěn)定。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度工資收入，用人單位繳費(fèi)基數(shù)為職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和。

3.規(guī)范居民醫(yī)?；I資政策。居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(二)規(guī)范待遇保障政策

1.合理確定醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)參保人員醫(yī)療保障需求、基金收支情況和支撐能力等因素，規(guī)范全省基本醫(yī)保待遇保障政策標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇保障最低指導(dǎo)線并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，逐步縮小地區(qū)間待遇差距。各市按要求完善住院及門診保障政策，科學(xué)合理確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、年度最高支付限額等待遇標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。

2.全面清理清單外政策。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，各市未經(jīng)批準(zhǔn)不得新出臺(tái)超出清單授權(quán)范圍的政策，對以往出臺(tái)與清單不相符的政策措施，按照“誰制定誰負(fù)責(zé)，誰起草誰清理”的原則，堅(jiān)決予以清理規(guī)范。

(三)規(guī)范醫(yī)保支付政策

1.統(tǒng)一醫(yī)保目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付范圍，加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理，嚴(yán)格執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)，加快制定全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品和醫(yī)用耗材集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。

2.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。規(guī)范醫(yī)保支付方式和結(jié)算機(jī)制，科學(xué)制定基金總額預(yù)算辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理制度。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)化、精細(xì)化管理，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。推行住院按病組、按病種分值、按床日等付費(fèi)方式，逐步統(tǒng)一病組(病種)、權(quán)重(分值)等核心要素，提高基金使用效率。

三、建立省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑制度

(一)設(shè)立職工醫(yī)保省級(jí)調(diào)劑金。省級(jí)調(diào)劑金主要用于調(diào)劑解決相關(guān)市參保人員年齡結(jié)構(gòu)造成的潛在醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)；籌集對象為在職退休比高于全省平均水平且基金運(yùn)行良好的市(包括省直醫(yī)保)，籌集規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金征繳收入的一定比例確定。實(shí)行基金征收激勵(lì)約束機(jī)制，相關(guān)市上年統(tǒng)籌基金征繳收入增量部分的50%，在籌集基數(shù)中予以扣除；未經(jīng)批準(zhǔn)自行調(diào)整政策造成調(diào)劑金減少的，減少的部分要計(jì)算補(bǔ)齊。單位繳費(fèi)費(fèi)率高于7%的市，統(tǒng)一按照7%的費(fèi)率折算后確定籌集基數(shù)。在職退休比低于1：1、完成上年統(tǒng)籌基金征繳預(yù)算且未來3年內(nèi)有支付風(fēng)險(xiǎn)的市，可申請使用省級(jí)調(diào)劑金，分配規(guī)模為相關(guān)市上年0.5—1個(gè)月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

(二)設(shè)立職工醫(yī)保和居民醫(yī)保省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金。省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金主要用于化解相關(guān)市統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足以支付當(dāng)期缺口而出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)；提取對象為全省各市(包括省直醫(yī)保)，提取規(guī)模按上年統(tǒng)籌基金收入的一定比例確定。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余達(dá)到全省上年統(tǒng)籌基金3個(gè)月支付水平時(shí)，暫停提取。實(shí)行激勵(lì)約束機(jī)制，各市上年統(tǒng)籌基金收入增量部分的50%，在提取基數(shù)中予以扣除；未經(jīng)批準(zhǔn)自行調(diào)整政策或地方財(cái)政支出責(zé)任未落實(shí)到位造成風(fēng)險(xiǎn)基金減少的，減少的部分要計(jì)算補(bǔ)齊。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不足以支付當(dāng)期缺口且已采取政策和管理手段不能有效解決的，以及其他符合省政府相關(guān)規(guī)定的市，可向省政府申請動(dòng)用省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金，動(dòng)用規(guī)模原則上為該市上年1—2個(gè)月支付醫(yī)保待遇的統(tǒng)籌基金支出，具體額度履行審批程序后予以確定。

四、完善醫(yī)保基金管理制度

(一)規(guī)范醫(yī)?；鹗罩Ч芾?。各市要切實(shí)履行政府支出責(zé)任和基金管理責(zé)任，確保財(cái)政補(bǔ)助及時(shí)足額到位、醫(yī)保待遇按時(shí)足額支付。規(guī)范市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理，獨(dú)立設(shè)置醫(yī)保基金分戶，單獨(dú)建賬，?？顚Ｓ谩Ｊ屑?jí)醫(yī)保、財(cái)政部門負(fù)責(zé)核算基金收支業(yè)務(wù)，按月編制基金用款計(jì)劃，報(bào)省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門審核確認(rèn)后執(zhí)行。省直相關(guān)部門對市級(jí)醫(yī)?；饘?shí)行綜合監(jiān)管，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；饝?yīng)收盡收，嚴(yán)格管控基金使用流向和額度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置基金管理使用不規(guī)范問題。

(二)加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理。醫(yī)?；痤A(yù)算嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則編制，原則上不編制當(dāng)年赤字預(yù)算，不編制基金歷年累計(jì)結(jié)余赤字預(yù)算。編制醫(yī)保基金預(yù)算草案要綜合考慮本年經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)保事業(yè)發(fā)展計(jì)劃、醫(yī)保政策、財(cái)政補(bǔ)助政策以及上年基金預(yù)算執(zhí)行情況等因素。省級(jí)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)基金納入醫(yī)保基金預(yù)算管理。各市要根據(jù)省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門下達(dá)的預(yù)繳撥計(jì)劃編制“上級(jí)補(bǔ)助收入”和“上解上級(jí)支出”科目預(yù)算，編制省級(jí)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)基金預(yù)算。各市醫(yī)保、財(cái)政部門要全面核實(shí)基礎(chǔ)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，強(qiáng)化預(yù)算編制審核。

五、優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)提升經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)效。統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)和經(jīng)辦規(guī)程，構(gòu)建規(guī)范統(tǒng)一、上下貫通、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、運(yùn)行高效的醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)省內(nèi)通辦，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，持續(xù)提升異地就醫(yī)結(jié)算便利性。

(二)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)。加快建設(shè)“標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、數(shù)據(jù)省級(jí)集中、網(wǎng)絡(luò)全面覆蓋”的醫(yī)保信息平臺(tái)，全面提升對公共服務(wù)、經(jīng)辦管理、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)的支撐作用。加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)治理和有序共享，提升一體化經(jīng)辦、便捷化服務(wù)、智能化監(jiān)管和科學(xué)化決策能力。強(qiáng)化醫(yī)保信息系統(tǒng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，逐步推進(jìn)醫(yī)保信息平臺(tái)省級(jí)集中部署。

六、健全風(fēng)險(xiǎn)防控體系

(一)防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。建立健全醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，省級(jí)醫(yī)保、財(cái)政等部門定期開展全省基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，指導(dǎo)各市采取有效措施，積極防范化解風(fēng)險(xiǎn)。使用省級(jí)調(diào)劑金或動(dòng)用省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金的市，要及時(shí)調(diào)整籌資、待遇、支付政策，加強(qiáng)收支管理，嚴(yán)控基金超支。動(dòng)用省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)基金的市，要在2年內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金收支平衡，確保基金中長期可持續(xù)運(yùn)行。

(二)強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的監(jiān)管體系。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，嚴(yán)格基金支出使用審核。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全信用管理制度，強(qiáng)化部門聯(lián)合監(jiān)管和協(xié)同治理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和藥品經(jīng)營行為。推進(jìn)醫(yī)?；痫w行檢查、專項(xiàng)整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控常態(tài)化，依法查處違法使用醫(yī)?；鹦袨?，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>

七、組織保障

各地區(qū)、各部門要切實(shí)提高政治站位，落實(shí)責(zé)任分工，加強(qiáng)協(xié)同配合，精心組織實(shí)施，做好宣傳解讀，確保基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。省級(jí)醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的政策制定和組織實(shí)施，做好省級(jí)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)基金籌集提取、分配使用以及監(jiān)督管理工作，會(huì)同有關(guān)部門對各市醫(yī)保基金收支實(shí)行綜合監(jiān)管；省級(jí)財(cái)政部門牽頭負(fù)責(zé)基金預(yù)決算管理，做好省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶會(huì)計(jì)核算和資金劃撥等工作；稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)保費(fèi)征繳等工作；人民銀行負(fù)責(zé)基本醫(yī)?；鹑霂臁⒂?jì)息和劃轉(zhuǎn)等工作；其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。各市要按照省統(tǒng)一部署，全面抓好貫徹落實(shí)，切實(shí)做好政策規(guī)范、基金清算、賬戶設(shè)置、流程優(yōu)化以及信息化系統(tǒng)完善等工作，按規(guī)定及時(shí)上解省級(jí)調(diào)劑金和風(fēng)險(xiǎn)基金。

以往相關(guān)規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

遼寧省人民政府辦公廳

2024年8月9日