2013年《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》重點(diǎn)解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　【小編"紀(jì)念"】本篇和大家一起學(xué)習(xí)的是《經(jīng)濟(jì)法基礎(chǔ)》中的重點(diǎn)知識(shí)點(diǎn)：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

　　1.基金來(lái)源

　　(1)基本醫(yī)療保險(xiǎn)也采用“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即分別設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金;基本醫(yī)療費(fèi)用全部由用人單位和職工共同承擔(dān)。

　　(2)單位繳費(fèi)

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率;一般為職工工資總額的6%左右。

　　(3)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金來(lái)源

　　①個(gè)人繳費(fèi)部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一確定適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)率;一般為本人工資收入的2%。

　　②用人單位強(qiáng)制性繳費(fèi)的劃入部分

　　由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人醫(yī)療賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定用人單位所繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人醫(yī)療賬戶的具體比例;一般為30%左右。

　�、蹅�(gè)人賬戶存儲(chǔ)額依法計(jì)付的利息。

　　(4)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

　　參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);未達(dá)到國(guó)家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

　　2.個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限“累計(jì)”計(jì)算。

　　3.享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件：

　　(1)參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品;

　　(2)參保人員在看病就醫(yī)過(guò)程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付

　　(1)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上與最高支付限額以下的費(fèi)用部分，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按一定比例支付。

　　【解釋1】起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱(chēng)起付線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的10%左右。

　　【解釋2】最高支付限額，又稱(chēng)封頂線，一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資的6倍左右。支付比例一般為90%。

　　(2)參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用部分，由個(gè)人賬戶資金支付或個(gè)人自付。

　　(3)統(tǒng)籌基金起付線以上至封頂線以下的費(fèi)用部分，個(gè)人也要承擔(dān)一定比例的費(fèi)用，一般為10%，可由個(gè)人賬戶支付也可自付。

　　(4)參保人員在封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，可以通過(guò)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或參加商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

　　5.下列不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

　　(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;

　　(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

　　(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

　　(4)在境外就醫(yī)的。

　　【解釋】醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，然后向第三人追償。