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【內(nèi)容導(dǎo)航】

出具審計(jì)報(bào)告

【所屬章節(jié)】

第二十章　企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)——第九節(jié)　出具審計(jì)報(bào)告

【知識(shí)點(diǎn)】出具審計(jì)報(bào)告

出具審計(jì)報(bào)告

【考點(diǎn)一】形成審計(jì)意見(★★)

(一)形成審計(jì)意見的基礎(chǔ)(關(guān)鍵詞)

注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)評(píng)價(jià)從各種來源獲取的審計(jì)證據(jù)，包括對(duì)控制的測(cè)試結(jié)果、財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)報(bào)以及已識(shí)別的所有控制缺陷，形成對(duì)內(nèi)部控制有效性的意見。

(二)對(duì)審計(jì)范圍受到限制的考慮(關(guān)鍵詞)

(1)只有在審計(jì)范圍沒有受到限制時(shí)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師才能對(duì)內(nèi)部控制的有效性形成意見。

(2)如果審計(jì)范圍受到限制，注冊(cè)會(huì)計(jì)師需要解除業(yè)務(wù)約定或出具無(wú)法表示意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告。

(三)年度報(bào)告中應(yīng)披露的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告

根據(jù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)《上市公司實(shí)施企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系監(jiān)管問題解答》的規(guī)定，公開發(fā)行證券的公司在年度報(bào)告中應(yīng)披露的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告應(yīng)包括以下內(nèi)容：

(1)公司董事會(huì)關(guān)于建立健全和有效實(shí)施財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制是公司董事會(huì)的責(zé)任，并就公司財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告真實(shí)性作出的聲明。

(2)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的依據(jù)。

(3)根據(jù)自我評(píng)價(jià)情況，認(rèn)定于評(píng)價(jià)基準(zhǔn)日存在的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷情況。

(4)對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大缺陷已采取或擬采取的整改措施的說明。

(5)公司董事會(huì)對(duì)評(píng)價(jià)基準(zhǔn)日財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制有效性的自我評(píng)價(jià)結(jié)論。

(6)在財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)過程中關(guān)注到的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷情況。

【考點(diǎn)二】無(wú)保留意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告(★★)

(一)適用情況(關(guān)鍵詞)

如果符合下列所有條件，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)部控制出具無(wú)保留意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告：

(1)在基準(zhǔn)日，被審計(jì)單位按照適用的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)的要求，在所有重大方面保持了有效的內(nèi)部控制。

(2)注冊(cè)會(huì)計(jì)師已經(jīng)按照《企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)指引》的要求計(jì)劃和實(shí)施審計(jì)工作，在審計(jì)過程中未受到限制。

(二)無(wú)保留意見內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告要素

1.標(biāo)題

2.收件人

3.引言段

4.企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任段

5.注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任段

6.內(nèi)部控制固有局限性的說明段

7.財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制審計(jì)意見段

8.注冊(cè)會(huì)計(jì)師的簽名和蓋章

9.會(huì)計(jì)師事務(wù)所的名稱、地址及蓋章

10.報(bào)告日期

(三)無(wú)保留意見內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告舉例

內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告(1-標(biāo)題)

××股份有限公司全體股東：(2-收件人)

按照《企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)指引》及中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則的相關(guān)要求，我們審計(jì)了××股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱××公司)××年××月××日的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性。(3-引言段)

一、企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任

按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》《企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指引》的規(guī)定，建立健全和有效實(shí)施內(nèi)部控制，并評(píng)價(jià)其有效性是××公司董事會(huì)的責(zé)任。(4-企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任段)

二、注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任

我們的責(zé)任是在實(shí)施審計(jì)工作的基礎(chǔ)上，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性發(fā)表審計(jì)意見，并對(duì)注意到的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的重大缺陷進(jìn)行披露。(5-注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任段)

三、內(nèi)部控制的固有局限性

內(nèi)部控制具有固有局限性，存在不能防止和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)的可能性。此外，由于情況的變化可能導(dǎo)致內(nèi)部控制變得不恰當(dāng)，或?qū)刂普吆统绦蜃裱某潭冉档?，根?jù)內(nèi)部控制審計(jì)結(jié)果推測(cè)未來內(nèi)部控制的有效性具有一定風(fēng)險(xiǎn)。(6-內(nèi)部控制固有局限性的說明段)

四、財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制審計(jì)意見

我們認(rèn)為，××公司于××年××月××日按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定在所有重大方面保持了有效的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制。(7-財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制審計(jì)意見段)

××?xí)?jì)師事務(wù)所　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽名并蓋章)

(9-會(huì)計(jì)師事務(wù)所的名稱、地址及蓋章)

中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(簽名并蓋章)

(8-注冊(cè)會(huì)計(jì)師的簽名和蓋章)

中國(guó)××市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××年×月×日

(10-報(bào)告日期)

【考點(diǎn)三】非無(wú)保留意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告(★★★)

(一)內(nèi)部控制存在重大缺陷時(shí)的處理

(1)發(fā)表否定意見

①如果認(rèn)為內(nèi)部控制存在一項(xiàng)或多項(xiàng)重大缺陷，除非審計(jì)范圍受到限制，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)對(duì)內(nèi)部控制發(fā)表否定意見。

②否定意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告還應(yīng)當(dāng)包括重大缺陷的定義、重大缺陷的性質(zhì)及其對(duì)內(nèi)部控制的影響程度。

(2)企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中是否包含重大缺陷(關(guān)鍵詞)

①如果重大缺陷尚未包含在企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中說明重大缺陷已經(jīng)識(shí)別、但沒有包含在企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中。

②如果企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中包含了重大缺陷，但注冊(cè)會(huì)計(jì)師認(rèn)為這些重大缺陷未在所有重大方面得到公允反映，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中說明這一結(jié)論，并公允表達(dá)有關(guān)重大缺陷的必要信息。此外，注冊(cè)會(huì)計(jì)師還應(yīng)當(dāng)就這些情況以書面形式與治理層溝通。

(3)財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)中不應(yīng)依賴重大缺陷的控制(關(guān)鍵詞)

①如果擬對(duì)內(nèi)部控制的有效性發(fā)表否定意見，在財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)中，注冊(cè)會(huì)計(jì)師不應(yīng)依賴存在重大缺陷的控制。然而，需要實(shí)施實(shí)質(zhì)性程序確定與該控制相關(guān)的賬戶是否存在重大錯(cuò)報(bào)。如果實(shí)施實(shí)質(zhì)性程序的結(jié)果表明該賬戶不存在重大錯(cuò)報(bào)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師可以對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表發(fā)表無(wú)保留意見。在這種情況下，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)確定該意見對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)意見的影響，并在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中予以說明。

②如果對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表發(fā)表的審計(jì)意見未受影響，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告的導(dǎo)致否定意見的事項(xiàng)段中增加以下類似說明：“在××公司××年財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)中，我們已經(jīng)考慮了上述重大缺陷對(duì)審計(jì)程序的性質(zhì)、時(shí)間安排和范圍的影響。本報(bào)告并未對(duì)我們?cè)凇痢聊辍猎隆寥諏?duì)×公司××年財(cái)務(wù)報(bào)表出具的審計(jì)報(bào)告產(chǎn)生影響?！?/p>

③如果對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表發(fā)表的審計(jì)意見受到影響，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告的導(dǎo)致否定意見的事項(xiàng)段中增加以下類似說明：“在××公司××年財(cái)務(wù)報(bào)表審計(jì)中，我們已經(jīng)考慮了上述重大缺陷對(duì)審計(jì)程序的性質(zhì)、時(shí)間安排和范圍的影響?！?/p>

(二)審計(jì)范圍受到限制時(shí)的處理

(1)解除業(yè)務(wù)約定或出具無(wú)法表示意見(關(guān)鍵詞)

注冊(cè)會(huì)計(jì)師只有實(shí)施了必要的審計(jì)程序，才能對(duì)內(nèi)部控制的有效性發(fā)表意見。如果審計(jì)范圍受到限制，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)解除業(yè)務(wù)約定或出具無(wú)法表示意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告。

(2)考慮相關(guān)豁免規(guī)定

①考慮相關(guān)豁免規(guī)定，不構(gòu)成審計(jì)范圍受到限制

如果法律法規(guī)的相關(guān)豁免規(guī)定允許被審計(jì)單位不將某些實(shí)體納入內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)范圍，注冊(cè)會(huì)計(jì)師可以不將這些實(shí)體納入內(nèi)部控制審計(jì)的范圍。這種情況不構(gòu)成審計(jì)范圍受到限制，但注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中增加強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段或者在注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任段中，就這些實(shí)體未被納入評(píng)價(jià)范圍和內(nèi)部控制審計(jì)范圍這一情況，作出與被審計(jì)單位類似的恰當(dāng)陳述。

②考慮相關(guān)豁免規(guī)定，豁免權(quán)的陳述不恰當(dāng)

如果認(rèn)為被審計(jì)單位有關(guān)該項(xiàng)豁免的陳述不恰當(dāng)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)其作出適當(dāng)修改。如果被審計(jì)單位未作出恰當(dāng)修改，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告的強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段中說明被審計(jì)單位的陳述需要修改的理由。

(3)發(fā)表無(wú)法表示意見

在出具無(wú)法表示意見的內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告時(shí)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中指明審計(jì)范圍受到限制，無(wú)法對(duì)內(nèi)部控制的有效性發(fā)表意見，并單設(shè)段落說明無(wú)法表示意見的實(shí)質(zhì)性理由。注冊(cè)會(huì)計(jì)師不應(yīng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中指明所執(zhí)行的程序，也不應(yīng)描述內(nèi)部控制審計(jì)的特征，以避免對(duì)無(wú)法表示意見的誤解。如果在已執(zhí)行的有限程序中發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在重大缺陷，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中對(duì)重大缺陷做出詳細(xì)說明。

【考點(diǎn)四】強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)、非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷(★★★)

(一)強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)

(1)總體要求(關(guān)鍵詞)

如果認(rèn)為內(nèi)部控制雖然不存在重大缺陷，但仍有一項(xiàng)或多項(xiàng)重大事項(xiàng)需要提請(qǐng)內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告使用者注意，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中增加強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段予以說明。

(2)增加強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段的情形(關(guān)鍵詞)

①如果確定企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告對(duì)要素的列報(bào)不完整或不恰當(dāng)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中增加強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段，說明這一情況并解釋得出該結(jié)論的理由。

②如果注冊(cè)會(huì)計(jì)師知悉在基準(zhǔn)日并不存在、但在期后期間發(fā)生的事項(xiàng)，且這類期后事項(xiàng)對(duì)內(nèi)部控制有重大影響，注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中增加強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段，描述該事項(xiàng)及其影響，或提醒內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告使用者關(guān)注企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)報(bào)告中披露的該事項(xiàng)及其影響。

(3)強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)段舉例

內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告

××股份有限公司全體股東：

按照《企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)指引》及中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則的相關(guān)要求，我們審計(jì)了××股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱××公司)××年××月××日的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性。

一、企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任

按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》《企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指引》的規(guī)定，建立健全和有效實(shí)施內(nèi)部控制，并評(píng)價(jià)其有效性是××公司董事會(huì)的責(zé)任。(4-企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任段)

二、注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任

我們的責(zé)任是在實(shí)施審計(jì)工作的基礎(chǔ)上，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性發(fā)表審計(jì)意見，并對(duì)注意到的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的重大缺陷進(jìn)行披露。(5-注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任段)

三、內(nèi)部控制的固有局限性

內(nèi)部控制具有固有局限性，存在不能防止和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)的可能性。此外，由于情況的變化可能導(dǎo)致內(nèi)部控制變得不恰當(dāng)，或?qū)刂普吆统绦蜃裱某潭冉档?，根?jù)內(nèi)部控制審計(jì)結(jié)果推測(cè)未來內(nèi)部控制的有效性具有一定風(fēng)險(xiǎn)。(6-內(nèi)部控制固有局限性的說明段)

四、財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制審計(jì)意見

我們認(rèn)為，××公司于××年××月××日按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定在所有重大方面保持了有效的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制。

五、強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)

我們提醒內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告使用者關(guān)注，[描述強(qiáng)調(diào)事項(xiàng)的性質(zhì)及其對(duì)內(nèi)部控制的重大影響]。本段內(nèi)容不影響已對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制發(fā)表的審計(jì)意見。

××?xí)?jì)師事務(wù)所　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽名并蓋章)

中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(簽名并蓋章)

中國(guó)××市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××年×月×日

(二)非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷

(1)注冊(cè)會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)以書面形式與企業(yè)董事會(huì)和經(jīng)理層溝通其審計(jì)過程中注意到的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的重大缺陷，提醒企業(yè)加以改進(jìn)。

(2)在內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告中增加非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷描述段，對(duì)重大缺陷的性質(zhì)及其對(duì)實(shí)現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度進(jìn)行披露，提示內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告使用者注意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)需對(duì)其發(fā)表審計(jì)意見。

(3)非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制重大缺陷舉例

內(nèi)部控制審計(jì)報(bào)告

××股份有限公司全體股東：

按照《企業(yè)內(nèi)部控制審計(jì)指引》及中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則的相關(guān)要求，我們審計(jì)了××股份有限公司(以下簡(jiǎn)稱××公司)××年××月××日的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性。

一、企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任

按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》《企業(yè)內(nèi)部控制應(yīng)用指引》《企業(yè)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指引》的規(guī)定，建立健全和有效實(shí)施內(nèi)部控制，并評(píng)價(jià)其有效性是××公司董事會(huì)的責(zé)任。(4-企業(yè)對(duì)內(nèi)部控制的責(zé)任段)

二、注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任

我們的責(zé)任是在實(shí)施審計(jì)工作的基礎(chǔ)上，對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的有效性發(fā)表審計(jì)意見，并對(duì)注意到的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的重大缺陷進(jìn)行披露。(5-注冊(cè)會(huì)計(jì)師的責(zé)任段)

三、內(nèi)部控制的固有局限性

內(nèi)部控制具有固有局限性，存在不能防止和發(fā)現(xiàn)錯(cuò)報(bào)的可能性。此外，由于情況的變化可能導(dǎo)致內(nèi)部控制變得不恰當(dāng)，或?qū)刂普吆统绦蜃裱某潭冉档?，根?jù)內(nèi)部控制審計(jì)結(jié)果推測(cè)未來內(nèi)部控制的有效性具有一定風(fēng)險(xiǎn)。(6-內(nèi)部控制固有局限性的說明段)

四、財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制審計(jì)意見

我們認(rèn)為，××公司于××年××月××日按照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》和相關(guān)規(guī)定在所有重大方面保持了有效的財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制。

五、非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的重大缺陷

在內(nèi)部控制審計(jì)過程中，我們注意到××公司的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制存在重大缺陷[描述該缺陷的性質(zhì)及其對(duì)實(shí)現(xiàn)相關(guān)控制目標(biāo)的影響程度]。由于存在上述重大缺陷，我們提醒本報(bào)告使用者注意相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。需要指出的是，我們并不對(duì)××公司的非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制發(fā)表意見或提供保證。本段內(nèi)容不影響對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制有效性發(fā)表的審計(jì)意見。

××?xí)?jì)師事務(wù)所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(蓋章)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(簽名并蓋章)

中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師：×××

(簽名并蓋章)

中國(guó)××市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××年×月×日

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