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公共衛(wèi)生承擔(dān)是什么概念？

基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2024-03-26 20:20:05

問題來源：

考點(diǎn)34：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算（大綱要求：掌握）（★）

1.參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥或到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品；參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。

2.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（1）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（4）在境外就醫(yī)的。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用的支付

（1）參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右）以上與最高支付限額（一般為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右）以下的費(fèi)用部分，由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按一定比例（一般為90%）支付。

（2）參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中，在社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用部分，由個(gè)人賬戶資金支付或個(gè)人自付；參保人員在封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用部分，可以通過單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

案例

假定甲市職工年平均工資為28800元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%，最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍，醫(yī)保報(bào)銷比例為90%；下列參保人（田某、劉某、王某）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均在規(guī)定的醫(yī)療目錄內(nèi)，無其他補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)。

分析

（1）田某發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用200000元

醫(yī)保負(fù)擔(dān)：（172800-2880）×90%=152928（元）

個(gè)人負(fù)擔(dān)：200000-152928=47072（元）

（2）劉某發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用8000元

醫(yī)保負(fù)擔(dān)：（8000-2880）×90%=4608（元）

個(gè)人負(fù)擔(dān)：8000-4608=3392（元）

（3）王某發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：1000元（全額個(gè)人負(fù)擔(dān)）

4.其他規(guī)定

（1）先行支付制度

醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（2）個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。

（3）退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納

參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限。

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