阿利森·斯拜（Alison Spier)，醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（Alliance Healthcare Network，簡稱 AHN）的主席兼CEO，很快將與董事會成員會面，回顧過去的十年并設(shè)定未來五年的愿景，當(dāng)她坐在辦公室等待人力資源部主管喬瑟夫·貝克（Joseph Baker）時(shí)。她思索著未來，對醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）過去十年形成的競爭優(yōu)勢，她感到欣慰，但是她也擔(dān)心，在快速變化的醫(yī)療保健環(huán)境中，醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）必須具有前瞻性，才能保持其領(lǐng)導(dǎo)地位。

此外。阿利森一直在思考新的醫(yī)療保健法規(guī)將對醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）的經(jīng)營產(chǎn)生怎樣的影響。2009年2月，奧巴馬總統(tǒng)簽署了美國復(fù)蘇與再投資法案（the American Recovery and Reinvestment Act,ARRA）。作為ARRA法案的組成部分，擬訂經(jīng)濟(jì)和臨床健康信息技術(shù)法案（the Health Information Technology for Economic and Clinical Health，簡稱 HITECH）的一個(gè)具體動機(jī)就是：加速實(shí)施電子健康擋案（electronic health record，簡稱 EHR）系統(tǒng)。這些系統(tǒng)創(chuàng)建了一個(gè)病人信息數(shù)據(jù)庫，醫(yī)院、診所、醫(yī)生和藥房可利用這一數(shù)據(jù)庫更好地治療病人。不復(fù)存在病歷記錄不清或抄寫鍺誤的情況。盡管醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）已經(jīng)建立了電子健康檔案（electronic health record。簡稱 EHR）系統(tǒng)，但是它并沒有被聯(lián)盟內(nèi)的所有機(jī)構(gòu)和醫(yī)生使用。阿利森想知道，她要如何說服醫(yī)師們使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerized physician order entry，簡稱 CPOE），從而實(shí)現(xiàn)該系統(tǒng)的全部效益。

阿利森：嗨，喬，謝謝你能過來。我希望在關(guān)于醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）未來方向的董事會會議召開之前，我們能夠進(jìn)行一場頭腦風(fēng)暴：正如你所知，在聯(lián)盟的各個(gè)崗位上，我們都擁有杰出的人才。如果我們要保持競爭力，我們必須留住這些人。我希望我們團(tuán)隊(duì)擁有突出的工作經(jīng)驗(yàn)，這樣他們能夠?yàn)槲覀兊牟∪颂峁┓欠驳淖o(hù)理服務(wù)。我們已經(jīng)能夠?qū)⑽覀兊男畔⒓夹g(shù)設(shè)備和流程系統(tǒng)化，從而大大提高我們的效率和質(zhì)量。我們已開發(fā)出了最先進(jìn)的檔案系統(tǒng)，但只有在每一個(gè)人接受和使用這個(gè)系統(tǒng)的情況下。它才能發(fā)揮最大的作用。

喬瑟夫：說得對。從制造業(yè)轉(zhuǎn)入到醫(yī)療保健行業(yè)后，我發(fā)現(xiàn)在管理員工的方式上有很大的不同。這個(gè)行業(yè)都是自我導(dǎo)向的職業(yè)而不是經(jīng)理和生產(chǎn)員工導(dǎo)向。從而形成了一個(gè)非常不同的氛圍。

阿利森：我同意，但是，如果我們要在降低經(jīng)營成本的同時(shí)繼續(xù)提高我們的服務(wù)質(zhì)量，我們必須在已有的接受我們服務(wù)的整個(gè)社區(qū)和新獲得的區(qū)域內(nèi)，采用全面化的系統(tǒng)操作。我發(fā)現(xiàn)抗拒變化是人的天性，但是我認(rèn)為將程序標(biāo)準(zhǔn)化能夠使我們保持競爭力，同時(shí)有助于我們達(dá)到新的醫(yī)療保健要求。

喬瑟夫：所以，你想找一種方法來說服系統(tǒng)內(nèi)的所有醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（computerized physician order entry，簡稱 CPOE）嗎？我有一些想法。我立刻想到的就是使用平衡計(jì)分卡方法。在制造業(yè)，平衡計(jì)分卡被用來連接戰(zhàn)略、目標(biāo)、績效考核、激勵和行動，已經(jīng)多年。

阿利森：這聽起來是討論我們這個(gè)問題的一個(gè)很有趣的出發(fā)點(diǎn)。我們應(yīng)該首先辨別出我們每個(gè)機(jī)構(gòu)的最佳實(shí)踐的目標(biāo)，并制定衡量成功實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的考核方式。當(dāng)然，這些目標(biāo)必須支持我們的使命，并與聯(lián)盟文化相適應(yīng)……或者我們要找到一種方法來“適應(yīng)”我們的文化。新頒布的經(jīng)濟(jì)和臨床信息技術(shù)法案（HITECH）的要求。包括使用電子健康記錄系統(tǒng)。我應(yīng)該將此作為我們的目標(biāo)之一。一些醫(yī)師們一直不情愿使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）系統(tǒng)來做記錄，因?yàn)檫@不是他們已經(jīng)習(xí)慣的工作方式。我們也要解決這個(gè)問題。并找到一種方式激勵每個(gè)人在工作中使用這個(gè)系統(tǒng)。平衡計(jì)分卡可以既激勵員工又考核績效嗎？

喬瑟夫：我認(rèn)為可以。給我?guī)滋斓臅r(shí)間準(zhǔn)備一個(gè)備忘錄，我會再來找你。

醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）的背景

佐治亞州亞特蘭大的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）是一家以誠信為本的公司，致力于協(xié)調(diào)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保健服務(wù)和其他機(jī)構(gòu)的綜合醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)部門。它的核心價(jià)值理念包括：尊重、社會公正、慈悲、為得不到充分服務(wù)的人群提供治療，及追求卓越。醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）為每一個(gè)人，特別是窮人和社會最弱勢群體，提供身體、心靈和精神的治療。為了提供最好的服務(wù)，公司在可承受的成本結(jié)構(gòu)內(nèi)，致力于提供高品質(zhì)、綜合性的、為整個(gè)社區(qū)提供醫(yī)療保健服務(wù)。

10年前，當(dāng)兩個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)合并時(shí)，醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）成立，并通過兼并己發(fā)展了40多家醫(yī)院。擁有超過8 000多名現(xiàn)役醫(yī)師。在最初合并之時(shí)，醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine）正倡導(dǎo)減少用藥失誤，而醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）選擇了建設(shè)更加安全的健康體系。積極地追求這一目標(biāo)。被再三引述的導(dǎo)致醫(yī)療事故的一個(gè)問題，就是分散化和分割化的醫(yī)療服務(wù)體系，包括病人的醫(yī)療檔案。公司相信，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健的質(zhì)量目標(biāo)，就需要實(shí)施一個(gè)全面的電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）。并在整個(gè)治療中連續(xù)使用。考慮到幾乎沒有醫(yī)院在使用電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）。這是一個(gè)大膽的經(jīng)營決策。

為了實(shí)現(xiàn)卓越的病人治療這一核心價(jià)值。醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）決定創(chuàng)建一個(gè)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)，這個(gè)網(wǎng)絡(luò)擁有最佳臨床知識和能夠幫助臨床醫(yī)師為所服務(wù)的每一個(gè)社區(qū)提供更好的健康服務(wù)的在線工具。AHN雇用最稱職的員工，并實(shí)施最先進(jìn)的信息技術(shù)應(yīng)用程序，包括為臨床醫(yī)師提供完整的病人檔案的電子健康檔案（EHR）。在EHR系統(tǒng)內(nèi)，AHN合并了計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）。這不但提供了醫(yī)囑生成的方式，而且為臨床醫(yī)師在進(jìn)行特定診斷時(shí)，提供建議的方案并提醒潛在的并發(fā)癥。在它們開發(fā)之初，電子健康檔案（EHR）和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）在醫(yī)療保健中都沒有被廣泛使用。計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CFOE）通過向從業(yè)者提供提示和節(jié)告減少了醫(yī)療失誤，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，而電子健康檔案（EHR）則減少了因病人信息缺失所造成的失誤。AHN相信，在眾多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中使用標(biāo)準(zhǔn)化、高質(zhì)量的信息系統(tǒng)。將在可承受的成本范圍內(nèi)，促進(jìn)卓越的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）的文化變革

隨著新的醫(yī)療系統(tǒng)的引入，必須重塑其運(yùn)行流程和文化，來反映醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）的企業(yè)文化。這需要時(shí)間和情力。高級管理層能夠理解這一變化是必要的，但是必須讓一般員工也認(rèn)同。AHN面臨的挑戰(zhàn)就是，讓每個(gè)新機(jī)構(gòu)內(nèi)的每個(gè)新人相信：標(biāo)準(zhǔn)化、集中化的信息技術(shù)系統(tǒng)對每一個(gè)人來說都更好，并且一旦實(shí)施這個(gè)系統(tǒng)，用戶操作起來更加容易，并且會對它感到滿意。

變革總是困難的，對那些已經(jīng)習(xí)慣自主行醫(yī)的醫(yī)師們來說，尤其如此。首先。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)指定了醫(yī)師的選擇范圍。從而限制其自主性，即使是經(jīng)過臨床已證實(shí)的方法。如果不在規(guī)定的范圍之內(nèi)，也不得選用。這對于一些人來說很難接受；當(dāng)系統(tǒng)所規(guī)定的方法與醫(yī)師所習(xí)慣的做法不一致時(shí)，尤其如此。簡單的事情（例如對比四種顏色的尿液，而非先前的五種顏色）對醫(yī)療工作者來說也會是困難的。

其次，一些醫(yī)師可能不喜歡使用電腦。年紀(jì)大的醫(yī)師在計(jì)算機(jī)開始使用之前就已經(jīng)學(xué)習(xí)開藥了。很多年來，一些醫(yī)師將處方口述給護(hù)上，再由護(hù)士將處方抄寫給其他人使用。當(dāng)由其他人而非醫(yī)師將處方輸入系統(tǒng)時(shí)，計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）反而會使原先所指望的減少失誤的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)不了。因此，事實(shí)上由醫(yī)師親自將處方錄入系統(tǒng)，是非常重要的。為了解決這個(gè)問題。這會導(dǎo)致醫(yī)師們超負(fù)荷工作，至少在學(xué)習(xí)使用新系統(tǒng)時(shí)，令人煩惱不堪。因此。醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）特別注意鼓勵和輔導(dǎo)醫(yī)師們快速、有效地使用電子健康檔案（EHR）和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）。醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）訓(xùn)練了一批“超級使用者”，然后由他們向其他醫(yī)師們推廣這個(gè)系統(tǒng)：來自同事的壓力和充分的支撐服務(wù)被認(rèn)為是改變醫(yī)師行為的關(guān)鍵。

醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）未來的方向

日前，約60％的醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟（AHN）所屬機(jī)構(gòu)實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)化的信息技術(shù)服務(wù)，鑒于這個(gè)成功，AHN正積極推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化于其他流程，如收入項(xiàng)目、供應(yīng)鏈骨理、應(yīng)付賬款、人力資源和其他服務(wù)與臨床技能。每一個(gè)機(jī)構(gòu)仍可以決定為特定社區(qū)提供所需的獨(dú)特的醫(yī)療保他服務(wù)。管理層希望利用集中化支持服務(wù)的效率優(yōu)勢，繼續(xù)在可承受成本內(nèi)提供最佳的醫(yī)療服務(wù)；AHN仍然致力于提供卓越的醫(yī)療服務(wù)。特別是為窮人和最弱勢的社會群休。

醫(yī)療保健信息的技術(shù)趨勢

經(jīng)濟(jì)和臨床信息技術(shù)法案（HITECH）的設(shè)計(jì)初衷之一就是加速實(shí)施電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）。醫(yī)療服務(wù)提供者采用了電子健康檔案（EHR）并以有意義的方式使用該系統(tǒng)改善醫(yī)療服務(wù)。他們將從2011年1月開始到2014年終止的一個(gè)計(jì)劃中得到獎勵。那些未采用電子健康檔案（EHR）的提供者，不僅不能獲得采用系統(tǒng)的激勵，而且從2015年開始將會受到處罰。

電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）是一個(gè)擁有豐富的患者的具體數(shù)據(jù)資料。這些數(shù)據(jù)由醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)生成并維護(hù)，但是獲得授權(quán)的其他人也能夠使用這些文檔。電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）被看作是保管病人信息的容器，它也被看作是為二次使用而匯總臨床數(shù)據(jù)的輔助工具。當(dāng)病人需要在其他機(jī)構(gòu)獲得服務(wù)時(shí)，他們的記錄能夠被系統(tǒng)內(nèi)的其他醫(yī)療保健提供者獲得。這為治療提供了更好的連續(xù)性和綜合性。

藥物整合是反映電子健康檔案（EHR）有用性的一個(gè)實(shí)例：當(dāng)一個(gè)病人入院后，最大的難題之一就是收集病人在家服用藥物的信息。電子健康檔案（EHR）將大大減少這個(gè)協(xié)調(diào)問題。醫(yī)療保健服務(wù)提供者可不再僅僅依賴病人或病人家屬所報(bào)告的信息。電子健康檔案（EHR）能涵蓋來自醫(yī)師們的記錄、以前的出院醫(yī)囑，甚至是藥店記錄。這些連同病人信息，可為將要采用的藥物治療提供更好的參考。進(jìn)一步來說，在病人轉(zhuǎn)院或出院之后，其他機(jī)構(gòu)將獲得藥物治療處方的詳細(xì)記錄。除了儲存病人數(shù)據(jù)，一個(gè)綜合性的電子健康檔案系統(tǒng)（EHR）還為醫(yī)療保健服務(wù)提供者提供更廣泛的臨床信息和專業(yè)知識。有權(quán)使用這個(gè)系統(tǒng)的醫(yī)師們或臨床醫(yī)生能夠利用成百上千的有據(jù)可依的處方集。他們還可以利用在線支持工具，獲得最新的醫(yī)藥證據(jù)，鏈接其他的工具和文獻(xiàn)以及特定的規(guī)則、警示和對策，以確保服務(wù)質(zhì)量和病人的安全。這些工具是計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE)的組成部分。計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）的主要功能，就是為電子化生成處方、傳遞和按適當(dāng)?shù)挠昧繄?zhí)行處方提供一個(gè)媒介。

在輸入處方的過程中，一個(gè)完善的系統(tǒng)也會向使用者提示安全性和有效性的問題。一般包括：過敏、錯誤劑量、重復(fù)的處方、潛在的不良藥物反應(yīng)和其他禁忌癥狀。這些警示將會防止一些可避免的并發(fā)癥。進(jìn)一步來說，計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）為常見癥狀儲存了一些合適的處方。這有助與確保對病人的治療與最佳治療的標(biāo)準(zhǔn)一致，進(jìn)而提高安全性。這些處方的匯總提供了一個(gè)良好的出發(fā)點(diǎn)。醫(yī)師的效率提高了，因?yàn)橹挥蟹浅Ｒ?guī)性變化才必須記錄。工時(shí)——動作研究學(xué)表明計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）減少了醫(yī)師們開處方的時(shí)間。計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）是一個(gè)強(qiáng)大的工具；它既能提供操作功效，又能提高效率。

計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）的實(shí)施是富有挑戰(zhàn)性的。它不僅需要開發(fā)系統(tǒng)和把技術(shù)付諸實(shí)施，它還需要輔導(dǎo)用戶。最初建立這樣的協(xié)議可能比較困難，因?yàn)槊恳粋€(gè)用戶都想要將他或她自己的程序作為標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)可能與一直以來能夠自由決定藥方的臨床醫(yī)生的實(shí)踐操作相反。醫(yī)師們在開出藥方時(shí)有他們偏好的獨(dú)特方式，并且每個(gè)醫(yī)師的要求和工作流程可能都不一樣。標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)迫使他們使用他們可能不常用的選擇。這樣的看法可能出現(xiàn)，認(rèn)為是信息技術(shù)，而不是醫(yī)療護(hù)理在決定這些選擇。

其次，更難的問題是：為讓計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）及其臨床支持工作有效。醫(yī)師們必須錄入他們自己的藥方。這是醫(yī)師、護(hù)士和其他工作者的工作流程中的一個(gè)巨大變化。輔導(dǎo)是關(guān)鍵。為了讓醫(yī)師們正確地使用該系統(tǒng)，他們必須接受充分的輔導(dǎo)。并且在他們形成必要的技能和信心的過程中必須有足夠的支持。一些醫(yī)生對使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（CPOE）保持沉默。首先，處方錄入被視為一項(xiàng)應(yīng)該由單位內(nèi)秘書或護(hù)士來完成的卑微工作。其次，一些醫(yī)師缺乏電腦等現(xiàn)代技術(shù)知識。他們從沒學(xué)過使用現(xiàn)代技術(shù)。并且不愿意使用現(xiàn)代技術(shù)，他們不想投入時(shí)間和精力學(xué)習(xí)一個(gè)新系統(tǒng)。許多醫(yī)生認(rèn)為學(xué)習(xí)如何使用計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）是他們已有的繁重工作外一項(xiàng)額外負(fù)擔(dān)。為了優(yōu)化計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入（CPOE）的價(jià)值，醫(yī)師們必須時(shí)系統(tǒng)感到滿意并相信它能改進(jìn)他們所做的工作。

盡管電子健康擋案和計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入系統(tǒng)已使用30多年了，但迄止2006年，只有不足10％的醫(yī)院使用了完備的綜合系統(tǒng)。紙質(zhì)版的記錄仍然是大多數(shù)美國醫(yī)院偏好的記錄方式。目前由于經(jīng)濟(jì)和臨床信息技術(shù)（HITECH）法案的獎勵和懲罰的實(shí)施正在逼近。計(jì)算機(jī)化醫(yī)囑錄入(CPOE）的實(shí)施不只是作為一個(gè)選擇。到2015年，除了實(shí)施各種電子健康檔案（EHRs）系統(tǒng)外，醫(yī)院將沒有其他的現(xiàn)實(shí)選擇。他們越晚開始實(shí)施這個(gè)系統(tǒng)，無法獲得全部財(cái)務(wù)激勵的可能性就越大，而受到不利誘因（被處罰）的可能性就越大。醫(yī)院要獲得獎勵金，必須證明他們實(shí)施了一個(gè)有效的系統(tǒng)。這個(gè)系統(tǒng)也按照計(jì)劃在使用，并且實(shí)現(xiàn)了預(yù)期結(jié)果。有文件證明，對未來幾年內(nèi)系統(tǒng)的“有效使用”制定了嚴(yán)格的時(shí)間安排。長遠(yuǎn)的現(xiàn)實(shí)就是：無論“醫(yī)療保健改革”成什么樣，真正有效的使用系統(tǒng)絕對是未來所要求。